【正文】 評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來，我院按照上級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《xx省醫(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)（推薦）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：今天，評(píng)審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。一是健全組織，明確職責(zé)。四是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評(píng)。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。為了如期完成三甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。進(jìn)過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對(duì)9大項(xiàng)50條的評(píng)審內(nèi)容全部完成。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵時(shí)刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對(duì)，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個(gè)推托、請(qǐng)假。（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識(shí)別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。衛(wèi)生部于2009年5月針對(duì)單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2004年開發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。等；回答不完整。檢驗(yàn)科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。？答：有，但未做到一個(gè)季度一次。答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。有執(zhí)行，但未找到登記本。答：無。制定制度?？谇豢圃L問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。建議以后口服青霉素也需做皮試。美沙酮存在問題：，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。？答：28℃。分級(jí)？護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有無上報(bào)？答：有，上報(bào)過兩例。建議可加量。2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： ？答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： ？答：28℃。、訪問科主任：，有無邀請(qǐng)藥劑科成員參與？答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。ICU存在問題：，建議分類規(guī)范擺放。？答：一般不超過24小時(shí)。？分級(jí)？答：回答完整。？分級(jí)？答：回答完整。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；。答：使用期限為7天。?答：向藥劑科備案，簽署知情同意。？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：回答不完整，知曉率低。？答：32種。附自評(píng)表和自評(píng)報(bào)告1份。作為口腔醫(yī)院的一員，倍感壓力，深感責(zé)任之重大。？答：48℃、26℃等，回答不完整?！妫丛谡７秶?。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。？答：78℃。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。？答：單獨(dú)擺放及上鎖。？答：回答基本完整。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。五官科存在問題：。手術(shù)室存在問題：；。如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。分級(jí)？答：回答基本正確。答：未分析原因。？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。美沙酮訪問護(hù)士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？答：開門通風(fēng)、拖地等。？答：未答出。建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。？答：28℃。？答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。皮試由護(hù)理完成。？答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。答：回答基本完整。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段報(bào)告評(píng)審情況。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)13家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院評(píng)審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。(4)群眾代表。(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組