【正文】 加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺(tái)以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評(píng)估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對(duì)入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理制度。篇四：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告云南省醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告 篇五：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長(zhǎng) ***（2012年*月*日）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作表示衷心的感謝！下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績(jī)效管理等三個(gè)方面作簡(jiǎn)要匯報(bào)，并誠(chéng)摯的希望各位專家批評(píng)指正。科室內(nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂章，每一個(gè)跳動(dòng)的音符都發(fā)出了和諧的音響。根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”****等**大項(xiàng)**余條。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個(gè)雙休日，我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達(dá)的場(chǎng)景，仍然歷歷在目。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過科主任、護(hù)士長(zhǎng)集體查房等形式，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請(qǐng)省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層衛(wèi)生水平的提升。三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。近幾年來，醫(yī)院先后購(gòu)臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。（近效期藥品放在左邊）；；急診科查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)：?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？答：有專人管理，基本每日查看一次。？答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。，有無上報(bào)？答：去年有1例，今年無。？答：三個(gè)月內(nèi)。？答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）？答：50%60% ？答：抗生素使用前，有無上報(bào)？答：基本無，2013年有一例。？答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。訪問科室醫(yī)生：1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用?；卮鹜暾?？平時(shí)有無使用？答：只有亞胺培南，偶有使用。回答錯(cuò)誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。？答：一周一次。？答：24小時(shí) ？答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。？有無上報(bào)？答：有，但是少，未上報(bào)。？答：雙人簽字后廢棄。答：未分析原因。內(nèi)二科存在問題：；；，建議上報(bào)藥劑科。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。?答：一周一次。答:庫(kù)存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。？答：答不出。毒藥品雄黃庫(kù)存數(shù)量與賬目登記本不符合。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。答：一月。？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？答：36個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。？答：未計(jì)算。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。？答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)34天左右出報(bào)告。評(píng)審結(jié)論公示。評(píng)審順序。上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。一、組織機(jī)構(gòu)(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來英常務(wù)副主任委員：市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽副主任委員：市發(fā)展改革委副主任 劉印春市財(cái)政局副巡視員 師淑英市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。A5 人員編配A51醫(yī)院編制數(shù) 人A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人A521衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù) 人，占職工總數(shù)的 % A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù) 人，占職工總數(shù)的 % A53床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比 1 : A54床位與醫(yī)師之比 1 : A55床位與護(hù)士之比 1 : A56醫(yī)生總數(shù) 人 A561主任醫(yī)師 人 A562副主任醫(yī)師 人 A563主治醫(yī)師 人 A564住院醫(yī)師 人A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比 : : A57護(hù)士總數(shù) 人 A571主任護(hù)師 人 A572副主任護(hù)師 人 A573主管護(hù)師 人 A574護(hù)師（士）人A575副主任以上護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師（士）之比 : :A58技師總數(shù) 人 A581主任技師 人 A582副主任技師 人 A583主管技師 人 A584技師（士）人 A59檢驗(yàn)師總數(shù) 人 A591主任檢驗(yàn)師 人 A592副主任檢驗(yàn)師 人 A593主管檢驗(yàn)師 人 A594檢驗(yàn)師（士）人 A510藥師總數(shù) 人 A5101主任藥師 人 A5102副主任藥師 人 A5103主管藥師 人 A5104藥師（士）人 A511工程技術(shù)人員 人 A5111高級(jí)工程師 人 A5112助理工程師以上 人 A512營(yíng)養(yǎng)師數(shù) 人 A5121營(yíng)養(yǎng)師數(shù) 人 A5122營(yíng)養(yǎng)護(hù)士人數(shù) 人 A513預(yù)防保健科人數(shù) 人 A514教學(xué)編制 人是否包括在本表A51醫(yī)院編制數(shù)之中 是□ 否□ A515科研編制 人是否包括在本表A51醫(yī)院編制數(shù)之中 是□ 否□ A515研究生導(dǎo)師人數(shù) 人 A5151博士生導(dǎo)師人數(shù) 人 A5152碩士生導(dǎo)師人數(shù) 人 A516 非編人員數(shù) 人 A5161聘用人員數(shù) 人 A51611醫(yī)生 人 A51612護(hù)士 人A51613其他衛(wèi)生技術(shù)人員 人 A51614行政、工勤人員 人 A517臨時(shí)人員數(shù) 人A518主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況 A5181內(nèi)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5182外科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5183婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5184兒科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5185急診科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5186重癥醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5187耳鼻喉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5188眼科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A5189口腔科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51810中醫(yī)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51811病理科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51812檢驗(yàn)科 主任檢驗(yàn)師 人 副主任檢驗(yàn)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51813藥劑科 主任藥師 人 副主任藥師 人 高級(jí)技師 人 A51814麻醉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51815放射科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51816核醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51817超聲科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51818感染性疾病科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51819皮膚科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51820康復(fù)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人A51821輸血科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師 人 主任護(hù)師 人 副主任護(hù)士 人 A6 醫(yī)療設(shè)備A61主要大型醫(yī)療設(shè)備： A611 甲類 A6111 PET 臺(tái) A6112 PETCT 臺(tái) A6113 γ刀 臺(tái) A6114 MM50 臺(tái)A6115 質(zhì)子治療系統(tǒng) 臺(tái) A612 乙類 A6121 CT 臺(tái)A6122 MRI 臺(tái) A6123 DSA 臺(tái) A6124 SPECT 臺(tái) A6125 LA 臺(tái)A613 其他單價(jià)在500萬以上的醫(yī)用設(shè)備（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱）A7 經(jīng)濟(jì)情況（申請(qǐng)?jiān)u審前1年）A71年總收入 萬元（申請(qǐng)?jiān)u審前1年）A711業(yè)務(wù)收入 萬元 A7111醫(yī)療收入 萬元A7112藥品收入 萬元，占總收入 % A7113住院收入 萬元 A71131醫(yī)療收入 萬元 A71132藥品收入 萬元A71133平均每床日費(fèi)用 元/床日 A7114門（急）診收入 萬元A71141門（急）診醫(yī)療收入 萬元 A71142