【正文】 物品完好率100％。入出院診斷符合率≥95％。（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場(chǎng)接診情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)臨床合理用藥管理（1）認(rèn)真落實(shí)處方、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)制度 藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)與臨床溝通改正，每月通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。三、質(zhì)量管理組織及考核組織機(jī)構(gòu)為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)，健全和完善院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的正常運(yùn)行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）四、分級(jí)管理及考核分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)檢查考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見及措施。（2）鞏固和加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治成效 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號(hào)。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達(dá)標(biāo)率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運(yùn)行。手術(shù)前后診斷符合率≥95％。1CT、MRI、大型X光機(jī)（CR、DR）檢查陽性率≥70%1甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。2基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。（三）、工作要求基礎(chǔ)管理的要求基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（四）實(shí)施細(xì)則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí) 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。二、控制指標(biāo)≥85％ ≥20次/年 ≤10天 ≥90% ≤3天 ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％ ≥85％ ≥90％≥97％ ≥90％（無丙級(jí)病案）、二級(jí)醫(yī)療事故 、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰； ％ ≤10分鐘 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ ％ 門（急）診≥95％ ≥90％ ≥90％、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘 ％ 、儀器完好率90% 護(hù) 理、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ ≥90％ %；陪護(hù)率≤5% ≥95％ ％ ％（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）≤ % 、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% ≥80% ，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95% ，參與率≥95% ： 醫(yī)院感染≤10％ ≤10％ ≤％ ％、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技總的質(zhì)量目標(biāo)：≥95% ≤3％ ≥95% ≤24小時(shí)、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 ：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí) 、儀器完好率≥95％ 、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周 放射科：≥90％ ≤% （診斷符合率）≥95％ ：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗(yàn)科：（ＶＩＳ≤80），在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) （改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）≥80％%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% % 藥劑科：≥90％ ≤1/10000 ≤177。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)以書面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量管理。醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、資料、記錄。院長(zhǎng)行政查房制度，每月一次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（1）醫(yī)師與護(hù)士比為1：2（2）主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：7（3）手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)師比例≥1：11醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入制度1每年對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及公共衛(wèi)生人員進(jìn)行工作成績(jī)、職業(yè)道德等全面評(píng)定和考核一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實(shí)整改，有記錄。2加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計(jì)劃和組織實(shí)施記錄，有考核結(jié)果。檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對(duì)、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫(yī)療服務(wù)期間（包括手術(shù)、查房、接診、檢查、治療等）出現(xiàn)打電話、吸煙、會(huì)見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫(yī)療工作的行為?，F(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本。病案收集及時(shí)、整理規(guī)范、保管完好，無丟失.。4每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項(xiàng)目齊全，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求：（1）門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目（2）門診初診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名.（3）復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。抽查預(yù)案的落實(shí)情況，查看醫(yī)院報(bào)告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告）或相關(guān)文字記錄。至少每月對(duì)全院各科室的綜合考核評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)一次。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預(yù)案。對(duì)新頒布政策法規(guī)宣傳及時(shí)，部署到位抽查相關(guān)部門的培訓(xùn)資料和記錄準(zhǔn)備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備許可證》、《醫(yī)用放射診療許可證》合格文件等。門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度分級(jí)護(hù)理制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度1病歷書寫基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術(shù)準(zhǔn)入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理輸血相關(guān)文書管理（四）臨床路徑和單病種管理臨床路徑執(zhí)行情況臨床路徑管理情況知情同意管理（五）圍手術(shù)期管理手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理手術(shù)部位標(biāo)示管理術(shù)后離體組織的病理檢查的管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理急診手術(shù)的管理（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理重大手術(shù)的管理非計(jì)劃再次手術(shù)管理住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術(shù)管理高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理依法執(zhí)業(yè)和夜查房醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限輸血權(quán)限超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限抗菌藥物權(quán)限管理（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、