【正文】 物品完好率100％。入出院診斷符合率≥95％。（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認真執(zhí)行首診負責(zé)制度，準確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實施方案）加強病歷質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。加強臨床合理用藥管理（1）認真落實處方、醫(yī)囑用藥點評制度 藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點評和評價，發(fā)現(xiàn)存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報，促進合理用藥。三、質(zhì)量管理組織及考核組織機構(gòu)為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的推進，健全和完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的正常運行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）四、分級管理及考核分管院長組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價檢查考核結(jié)果，提出改進意見及措施。（2）鞏固和加強抗菌藥物專項整治成效 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。加強醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達標率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運行。手術(shù)前后診斷符合率≥95％。1CT、MRI、大型X光機（CR、DR）檢查陽性率≥70%1甲級（合格）病歷率≥90％。2基礎(chǔ)護理合格率≥90％。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（3）負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（三）、工作要求基礎(chǔ)管理的要求基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（四）實施細則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細則》鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。二、控制指標≥85％ ≥20次/年 ≤10天 ≥90% ≤3天 ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％ ≥85％ ≥90％≥97％ ≥90％（無丙級病案）、二級醫(yī)療事故 、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰； ％ ≤10分鐘 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ ％ 門（急）診≥95％ ≥90％ ≥90％、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘 ％ 、儀器完好率90% 護 理、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護理合格率≥90％（特護、一級護理）護理合格率≥90％ ≥90％ %；陪護率≤5% ≥95％ ％ ％（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）≤ % 、護師規(guī)范化培訓(xùn)率70% ≥80% ，護師以下職稱每年一次參與率≥95% ，參與率≥95% ： 醫(yī)院感染≤10％ ≤10％ ≤％ ％、輸液（血）器用后毀形率達100％ 醫(yī) 技總的質(zhì)量目標：≥95% ≤3％ ≥95% ≤24小時、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 ：急診＜30分鐘；平診＜2小時 、儀器完好率≥95％ 、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：≥90％ ≤% （診斷符合率）≥95％ ：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：（ＶＩＳ≤80），在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標準 （改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）≥80％%，沉渣分析儀復(fù)檢率達60% % 藥劑科：≥90％ ≤1/10000 ≤177。（6）認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進。（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯７?wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運轉(zhuǎn)。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。同時以書面形式及時反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)計劃、資料、記錄。院長行政查房制度，每月一次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫(yī)師與護士比為1：2（2）主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：7（3）手術(shù)臺與麻醉醫(yī)師比例≥1：11醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準入制度1每年對本機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及公共衛(wèi)生人員進行工作成績、職業(yè)道德等全面評定和考核一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。2加強“三基三嚴”培訓(xùn)，有計劃和組織實施記錄，有考核結(jié)果。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認核查。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫(yī)療服務(wù)期間（包括手術(shù)、查房、接診、檢查、治療等）出現(xiàn)打電話、吸煙、會見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫(yī)療工作的行為?，F(xiàn)場查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本。病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好，無丟失.。4每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求：（1）門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名.（3）復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復(fù)述方式進行核查。抽查預(yù)案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關(guān)文字記錄。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結(jié)果通報一次。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預(yù)案。對新頒布政策法規(guī)宣傳及時，部署到位抽查相關(guān)部門的培訓(xùn)資料和記錄準備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備許可證》、《醫(yī)用放射診療許可證》合格文件等。門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）首診醫(yī)師負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會診制度危重患者搶救制度分級護理制度手術(shù)分級管理制度查對制度1病歷書寫基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術(shù)準入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理科室醫(yī)師合理用血情況評價管理輸血相關(guān)文書管理（四）臨床路徑和單病種管理臨床路徑執(zhí)行情況臨床路徑管理情況知情同意管理（五）圍手術(shù)期管理手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理手術(shù)部位標示管理術(shù)后離體組織的病理檢查的管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防的管理急診手術(shù)的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理重大手術(shù)的管理非計劃再次手術(shù)管理住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術(shù)管理高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準入、實施和中止的管理醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和損害預(yù)案的管理科室新技術(shù)、新項目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理依法執(zhí)業(yè)和夜查房醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限輸血權(quán)限超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權(quán)限抗菌藥物權(quán)限管理（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、