【正文】 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（7）處方書寫合格。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。具體獎(jiǎng)罰措施按照醫(yī)院其規(guī)定執(zhí)行。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（9）術(shù)前病例討論制度。重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：（1）首診負(fù)責(zé)制度。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（5）具體用藥在病歷中記載。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。（6）疑難病例討論制度。（14）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（4）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。五、健全規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。⑻手術(shù)分級管理制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣：⑴每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責(zé)任醫(yī)師扣 30 元，被評為丙級的扣 50 元，無寫病歷視為丙級病歷。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。院長是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的 下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急危重或疑難病例會(huì)診制度。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（4）認(rèn)真核對檢查結(jié)果、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結(jié)果有記錄，醫(yī)囑簽名及時(shí)，時(shí)間正確。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能科室負(fù)責(zé)考評。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)療組考核12次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入 院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：