【正文】 隨機抽查10份輔助檢查申請單和報告單4加強門診醫(yī)療診斷證明管理，建立門診醫(yī)療診斷證明管理及醫(yī)師簽名備案、蓋章登記制度4建立并制定門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案4嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度；有專門部門、專人負(fù)責(zé)傳染病的報告工作，按分類、時限進行網(wǎng)絡(luò)直報，有監(jiān)測資料的統(tǒng)計分析、報告與反饋。2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴(yán)格執(zhí)行。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評價、分析及通報。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章醫(yī)院制定國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的實施方案和措施，落實掌握情況。具體人員和分組見附件2。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。《科控記錄本》。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。手術(shù)安全核查率100%。符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。1成分輸血比例≥85％。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。（5）具體用藥在病歷中有記載。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預(yù)案。抽查預(yù)案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關(guān)文字記錄。4每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求：（1）門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名.（3）復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名?，F(xiàn)場查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認(rèn)核查。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)計劃、資料、記錄。同時以書面形式及時反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細(xì)記錄。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（四）實施細(xì)則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細(xì)則》鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。2基礎(chǔ)護理合格率≥90％。手術(shù)前后診斷符合率≥95％。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，嚴(yán)抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）四、分級管理及考核分管院長組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價檢查考核結(jié)果，提出改進意見及措施。加強臨床合理用藥管理（1）認(rèn)真落實處方、醫(yī)囑用藥點評制度 藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點評和評價，發(fā)現(xiàn)存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報，促進合理用藥。（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。1急救物品完好率100％。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應(yīng)的獎罰。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。（6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱?，F(xiàn)制定以下實施方案：一、實施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》。各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。要求內(nèi)容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)。放射危害標(biāo)示清楚，放射防護用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應(yīng)用放射性藥物檢查或治療患者須按規(guī)定設(shè)立限定活動區(qū)3門診辦公室及相關(guān)職能部門不定期督查勞動紀(jì)律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗等現(xiàn)象3醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。4為患者提供及時的病案復(fù)印或復(fù)制業(yè)務(wù)，有病案使用及復(fù)印的相關(guān)證明資料（能證明復(fù)制者的身份及與患者關(guān)系）、建立醫(yī)患溝通相關(guān)制度；至少每年組織一次對醫(yī)院員工進行尊重患者價值觀和信仰、維護患者權(quán)利應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)以及溝通的藝術(shù)和技巧等方面的培訓(xùn)和教育50、醫(yī)院應(yīng)向急診、門診、住院患者提供患者的權(quán)利和義務(wù)、疾病防治教育和指導(dǎo)等信息（宣傳板塊、宣傳頁、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）5現(xiàn)場了解患者是否知道主管醫(yī)師、責(zé)任護士的姓名，對病情診斷、治療方案是否了解，住院時是否向患者介紹有關(guān)注意事項、生活設(shè)施等內(nèi)容，住院期間醫(yī)護人員是否與患者做到耐心、及時、細(xì)致溝通5規(guī)范患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與工作程序，相關(guān)專業(yè)人員均應(yīng)知曉和遵循5建立健全醫(yī)德考評組織，制訂工作方案，明確工作職責(zé)5建立患者滿意度調(diào)查制度