【正文】 危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理醫(yī)療不良安全事件上報關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理危急值報告制度和流程（十）知情同意管理患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理患者病情評估的管理住院診療計劃制定和評價管理患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理（十二）醫(yī)療登記本管理單病種質(zhì)量控制管理登記本臨床路徑管理登記本科室安全（不良）事件登記本非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本新技術(shù)和新項目開展情況登記本科研、論文、著作、專利登記本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本住院超過30天患者管理登記本出院病人隨訪登記存檔1抗菌藥物合理性評價存檔1危急值及處理措施登記本1POCT質(zhì)量控制記錄本二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報培訓(xùn)管理傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的管理傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理四、康復(fù)科室管理康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理患者康復(fù)功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復(fù)介入管理。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（5）具體用藥在病歷中有記載。（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。質(zhì)控科工作職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。一、指導(dǎo)思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。臨床一線醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。1成分輸血比例≥85％。治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。質(zhì)控部門每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療安全教育與防范 年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓(xùn)2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認(rèn)真落實“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。重點科室質(zhì)量監(jiān)控（1）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控 按照重癥醫(yī)學(xué)科?？平ㄔO(shè)和管理指南的要求，指導(dǎo)協(xié)助科室完善各項制度、職責(zé)和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。手術(shù)安全核查率100%。1醫(yī)院感染率≤10％。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?！犊瓶赜涗洷尽?。每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報整改。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（三）強(qiáng)化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。具體人員和分組見附件2。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章醫(yī)院制定國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的實施方案和措施，落實掌握情況。查閱資料及職代會會議記錄。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評價、分析及通報。職能部門應(yīng)適時掌握和追蹤指導(dǎo)危重患者、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時組織相關(guān)科室會診。2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴(yán)格執(zhí)行。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，重點是臨床科室科主任和護(hù)士長三）醫(yī)療技術(shù)管理。隨機(jī)抽查10份輔助檢查申請單和報告單4加強(qiáng)門診醫(yī)療診斷證明管理，建立門診醫(yī)療診斷證明管理及醫(yī)師簽名備案、蓋章登記制度4建立并制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案4嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度；有專門部門、專人負(fù)責(zé)傳染病的報告工作，按分類、時限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，有監(jiān)測資料的統(tǒng)計分析、報告與反饋。5患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估和麻醉風(fēng)險評價機(jī)制5科室要建立疑難危重患者討論制度、死亡病例討論制度、值班及交接班制度等60、急危重癥的搶救流程（上墻）和處置預(yù)案6醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況，重點核查首診負(fù)責(zé)制度、會診制度、患者識別/查對制度（重點是危重?fù)尵扰c昏迷患者）、危重患者搶救制度、病例討論制度、值班及交接班制度等的執(zhí)行情況 6醫(yī)院急診患者優(yōu)先住院的制度6急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分；急診留觀患者管理規(guī)范，急診留觀時間原則上不超過72小時6有處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及能力，包括：停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等