【正文】 早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。 第二頁，共五十二頁。 第四頁，共五十二頁。 ? 3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。 ? 〔 4〕多模式 MRI：包括彌散加權(quán)成像〔 DWI〕、灌注加權(quán)成像〔 PWI〕、水抑制成像〔 FLAIR〕和梯度回波〔 GRE〕等。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)， MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%100%。 〔四〕診斷 ? 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)： ? (1)急性起??； ? (2)局灶神經(jīng)功能缺損 (一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等 )，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； ? (3)病癥或體征持續(xù)時(shí)間不限 (當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí) )，或持續(xù) 24 h以上 (當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí) )； ? (4)排除非血管性病因； ? (5)腦 CT／ MRI排除腦出血。 ? 〔 4〕能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證〔見溶栓中相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 〔 6〕應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕，但在病癥出現(xiàn) 6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。 ? 〔三〕體溫控制 ? 〔 1〕對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 (3)卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥140 mmHg／ 90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 ? 推薦意見：〔 l〕血糖超過 mmol/L時(shí)給予胰島素治療。 三、特異性治療 ? 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200m1，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (Ⅱ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 第二十四頁，共五十二頁。 ? 〔 3〕對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? (3)發(fā)病在 24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) (ABCD2評(píng)分 ≥4分 )的急性非心源性 TIA或輕型缺血性腦卒中患者 (NIHSS評(píng)分 ≤3分 )，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d(Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。 第二十九頁，共五十二頁。 ? 推薦意見 ： ? (1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 4．降纖： ? 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。〔 2〕對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 ? 推薦意見 ：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? 推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔 Ⅰ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。〔 3〕對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)， 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù) 〔 Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理?！?2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕?！?2〕對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 ? (3)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 內(nèi)容總結(jié) 中國急性缺血性腦卒中診治指南。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但病癥性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 ? (4)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)?！?4〕對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第四十七頁，共五十二頁。 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留?！?2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行 PEC進(jìn)食〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見：〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第四十二頁，共五十二頁。 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的 RCT證實(shí)。 〔二〕神經(jīng)保護(hù) ? 理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護(hù)劑〕可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。 第三十五頁，共五十二頁。 ? 此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。 ? (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24 h后使用抗凝劑 (I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )?？鼓幹委煵荒芙档碗S訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生