【正文】 推薦擴(kuò)血管治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見 ：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng) RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無明顯降低。 ? 推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔 Ⅰ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 四、急性期并發(fā)癥的處理 第四十一頁，共五十二頁?！?3〕對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)， 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù) 〔 Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物〔尤其是抗凝藥物〕或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%?！?3〕腦卒中后 2～ 3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。 〔五〕肺炎 ? 約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因?！?2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。〔 2〕對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 心源性栓塞的抗栓治療 ? 推薦意見： ? (1)對(duì)伴有心房顫抖 (包括陣發(fā)性 )的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。 ? (3)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 第五十頁，共五十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南。 。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但病癥性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (4)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。 ? (2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。〔 4〕對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見處理。 第四十七頁，共五十二頁。〔 2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2小時(shí) 1次，晚上每 4小時(shí)1次〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～ 25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎?！?2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行 PEC進(jìn)食〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十四頁，共五十二頁。 ? 推薦意見：〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕?！?2〕何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 7～ 10 d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 第四十二頁，共五十二頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕臥床，防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、沖動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的 RCT證實(shí)。 第三十八頁，共五十二頁。 〔二〕神經(jīng)保護(hù) ? 理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護(hù)劑〕可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? (1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的 I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 第三十五頁，共五十二頁。 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔納入 18項(xiàng) RCT〕顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。 ? 此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用 (Ⅲ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24 h后使用抗凝劑 (I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。凝血酶抑制劑，如阿加曲班〔 argatroban〕，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)?？鼓幹委煵荒芙档碗S訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果