xx省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書()(完整版)
【正文】 實(shí)，同意接種該疫苗。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。XX省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書(1) 百白破疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 甲肝疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。 【不良反應(yīng)】 個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。極為罕見(jiàn)反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過(guò)敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。罕見(jiàn)的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)?！就扑]受種者】 ≥8月齡人群。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。 【注意事項(xiàng)】 避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心
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