產(chǎn)前篩查知情同意書(完整版)
【正文】 請您簽署“同意”意見，在相應欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。第一篇：產(chǎn)前篩查知情同意書玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書（21三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）唐氏綜合征（又稱21三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。同 意（）不同意（）受檢者或家屬簽字： 年月日現(xiàn)詳細住址：聯(lián)系電話：醫(yī) 師：年 月 日玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書（21三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）唐氏綜合征（又稱21三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。同 意（）不同意（）受檢者或家屬簽字： 年月日現(xiàn)詳細住址：聯(lián)系電話：醫(yī) 師：年 月 日第二篇：產(chǎn)前篩查知情同意書制度產(chǎn)前篩查知情同意書制度產(chǎn)前篩查知情同意書包括：地中海貧血篩查、唐氏綜合征篩查、胎兒先天畸形篩查等。產(chǎn)前篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則進行。若篩查結(jié)果為低風險，我們建議繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查；若篩查結(jié)果為高風險，我們建議進一步介入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科超聲檢查。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通?；純阂坏┏錾鷦t無法治愈，目前唯一有效減少上述出生缺陷發(fā)生的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，預防這幾種疾病的患兒出生。同時，本篩查對其他類型的出生缺陷如單基因病、唇腭裂、先天性心臟病、染色體微缺失、閉合性神經(jīng)管畸形等無風險評估作用。三聯(lián)篩查是通過三個母體血清指標進行篩查。雖然該測試存在假陽性和假陰性的結(jié)果，但我們會盡最大努力把這項工作做好。請先核對篩查報告上信息是否正確。但近年來，隨著部分電子產(chǎn)品的廣泛使用和生活環(huán)境中的致畸因子增多，在低齡孕婦中的發(fā)生率有上升趨勢。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后自愿接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。若篩查結(jié)果為低風險，我們建議繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查；若篩查結(jié)果為高風險，我們建議進一步行介入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科超聲檢查。孕婦簽字：___________________ 醫(yī)生簽字：__________________ 日 期：___________________ 日 期：__________________+6第四篇：中孕期產(chǎn)前篩查申請單及知情同意書(新) * 送檢醫(yī)院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿* 采樣日期：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 * 孕婦姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿* 出生日期：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日年齡＿＿＿歲 * 孕婦
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