【正文】 始了對鈣拮抗劑治療高血壓安全性的討論。因有效降壓治療可以減少冠心病事件，根據(jù)不同研究中兩組收縮壓的差別可以推算應(yīng)該獲得的心肌梗死預防效果。也正是如此， 2023年歐洲心臟病學會《穩(wěn)定性心絞痛診治指南》中雖指出 CCB抗心絞痛作用與 β受體阻滯劑協(xié)同，但指南中同時也強調(diào)“部分 CCB有增加心力衰竭的作用。所有患者在治療前和治療 2個月和 4個月后，接受 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。降壓快速、短效。本藥起作用慢，服藥后 7～ 8天才出現(xiàn)降壓效果。 ? 尼卡地平緩釋片（佩爾地平緩釋片） 40毫克， 1～ 2次 /日。必要時可以與 β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與 β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。 抑制心肌收縮力 ? 多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。對心力衰竭病人能降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。 math大型臨床試驗已證實了控釋硝苯地平的良好療效和副作用少且輕微。適于治療高血壓合并冠心病。 ? 依拉地平：其血管選擇性為二氫吡啶類鈣拮抗劑中對鈣通道結(jié)合部位親和力最強。 新藥米貝地爾，被證實對 t通道的作用是對 l通道作用的 30100倍，具有更高度的血管選擇性，可擴張冠脈緩解心絞痛，且可減慢心率（無反射性心動過速），無負性肌力作用，副作用小。但二氫吡啶類用于梗死后患者應(yīng)謹慎。心衰合并快速房顫房撲時可選用地爾硫卓短期給藥。對冠狀動脈較為敏感，能舒張大的輸送血管和小的阻力血管，解除冠脈痙攣、增加冠脈流量和側(cè)支循環(huán)，使缺血區(qū)血流量增加。 ? 2. 抑制多種內(nèi)分泌腺的作用 較大劑量的鈣拮抗藥能抑制多種內(nèi)分泌功能 ,如抑制催產(chǎn)素、加壓素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、促甲狀腺激素及胰島素、醛固酮的分泌。 7. 慢性心功能不全 用長效鈣拮抗藥氨氯地平治療有效。 ? 臨床用于治療腦血管功能障礙，如血管性癡呆及腦供血障礙，能改善記憶、增加智力。維拉帕米的負性肌力、頻率作用較顯，地爾硫降低血壓、減慢心率較強，二藥都可應(yīng)用。 2023年《美國心臟學會（ AHA）心衰管理指南》和 2023年《歐洲心臟病學會 /歐洲高血壓學會（ ESC/ESH）高血壓指南》均指出，如心衰患者需要降壓或控制心絞痛癥狀，可加用二氫吡啶類 CCB。四、合并有糖尿病的高血壓患者不宜使用鈣拮抗藥，因為此類藥物會對抗降血糖藥，使血糖無法有效控制。 ? ? 硝苯地平控釋片顯著減少冠心病患者新發(fā)心衰 ? 硝苯地平控釋片顯著減少伴高血壓的冠心病患者新發(fā)心衰 圖 3 ACTION研究：硝苯地平控釋片減少新發(fā)心衰 ? ACTION研究結(jié)果令人驚喜，它證實了硝苯地平控釋片能降低冠心病患者心衰發(fā)生率。 ? （ 3）不穩(wěn)定型心絞痛：較為嚴重，晝夜都可發(fā)作，由動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂及冠脈張力增高所引起。 ? 鈣拮抗藥對各型心絞痛都有不同程度的療效。 2. 口服吸收好，生物利用度高， t1/2 約為 36小時，作用維持時間長，每天只需用藥一次。 ? 一、選擇性 Ca2+拮抗藥 作用于 L型 Ca2+通道 ? 苯烷胺類 phenylalkylamines： 維拉帕米 verapamil ? 二氫吡啶類 dihydropuridines： 硝苯地平 nifedipine ? 苯硫卓類 benzothiazepine： 地爾硫卓 diltiazem ? 二、非選擇性 Ca2+拮抗藥 ? 二苯哌嗪類： 桂利嗪、氟桂利嗪等 ? 普尼拉明類： 普尼拉明等 ? 其它類： 哌克昔林等 阻滯 L型鈣通道 → Ca2+內(nèi)流 ↓→ 細胞內(nèi) Ca2+↓ 1. 對心肌的作用 (1) 負性肌力作用 抑制興奮收縮偶聯(lián) 心肌收縮力 ↓耗氧量 ↓； 擴血管作用 心后負荷 ↓耗氧量進一步 ↓ (2) 負性頻率 、 負性傳導 — 4相自發(fā)除極速率 ↓,竇房結(jié)自律性 ↓,心率 ↓ — 0相除極 ↓傳導 ↓ERP↑:用于室上性心動過速 ? (3) 保護心肌缺血 心肌缺血缺氧 ?胞內(nèi) Ca2+??激活磷脂酶、 蛋白酶、 ATP酶等 ?心肌細胞壞死 Ca2+拮抗藥保護機制 ： ?負性肌力、頻率： →心肌耗 02↓ ?血管擴張 →后負荷 ↓→耗 02↓ ?減少細胞內(nèi)鈣量 → 避免細胞壞死 但有資料不支持，提出有 ↑心梗的危險 2. 對血管的舒張作用 Ca2+內(nèi)流－細胞內(nèi) Ca2+↑→鈣調(diào)蛋白 →肌凝蛋白輕鏈 激酶（ MLCK） 激活 — 肌凝蛋白輕鏈磷酸化 （ MLCP） →平滑肌收縮 ? 主要 舒張動脈 ， 對靜脈影響?。ㄒ话悴辉黾屿o脈容量） – 冠脈 ： 舒張大的輸送血管和小的阻力血管，使冠脈流量及側(cè)枝循環(huán)量 ↑（ 硝苯地平 — 治療冠狀動 ? 脈痙攣引起的變異性心絞痛效果好） – 腦血管： 增加腦血流量 （尼莫地平、氟桂嗪） – 外周血管： 解除痙攣 （雷諾?。? ? 三種鈣拮抗藥對心血管作用的比較 硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 冠脈張力 冠脈流量 +++ ++ ++ 擴張冠脈血管 +++ + ++ 心率 0， ++ 心收縮力 0， + 0， 0， 房室結(jié)傳導 0 房室結(jié) ERP 0 ?口服吸收完全 （ 90%) ， 首關(guān)消除明顯 ? 肝 CYP 3A4 代謝 硝苯地平： F高（ 6070%），代謝物多無活性，腎排泄； (氨氯地平：生物利用度最高，半衰期最長 ) 維拉帕米，地爾硫卓： F低（ 20%）， 首過效應(yīng)強（ 90%），肝代謝，有活性代謝物。 ? (三 ) 對其它平滑肌的作用 鈣拮抗藥可明顯松弛支氣管，還能減少組織胺釋放和 LTD4 的合成，減少支氣管粘液的分泌，故可防治哮喘。 3. 苯硫卓類（ benzothiazepine） ：地爾硫卓等 （二）非選擇性鈣拮抗藥 4. 二苯哌嗪類 (biphenylpiperazines) ：桂利嗪、氟桂利嗪 5. 普尼拉明類 ：普尼拉明等 6. 其它類 ： 哌克昔林等 一、藥理作用 (一 ) 對心肌的作用 1. 負性肌力作用 可明顯降低心肌收縮性 ,即興奮 收縮脫偶聯(lián)作用，從而降低心肌的耗氧量。systchINA的結(jié)果表明使用鈣拮抗劑的冠心病發(fā)病率和死亡率低于安慰劑組。同時此藥因可以抑制蛋白激酶 c（ pkc）阻斷了細胞增殖信號，故可強烈抑制平滑肌細胞增殖和血管重塑。降壓用藥每日 ，反射性心動過速等副作用與其他二氫吡啶類相似，但程度較輕。有輕微血管擴張作用。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓亦可用于重癥高血壓病。停藥 3天并未發(fā)現(xiàn)有血壓的顯著升高。 皮疹和過敏反應(yīng) ? 發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停