【正文】 體潴留的藥物 。：激動 ?1，提高衰竭心臟的心臟指數(shù)，增加心排出量。 合并用藥： 奎尼丁 可增加地 高辛的濃度；排鉀利尿藥 可致低血鉀而加重強心苷的毒性 ；維拉帕米 可抑制地高辛排泄，提高地高辛的血藥濃度； 擬腎上腺素藥 提高心肌自律性及強心苷敏感性中毒的治療(1)快速型心律失常：n靜脈滴注氯化鉀或苯妥英鈉；n對室性心律失常，如室性心動過速及心室顫動應選用利多卡因解救；n對極嚴重的地高辛中毒者可用地高辛抗體 Fab片段。216?？梢婞S視、綠視及視力不佳的癥狀（ 視覺障礙屬中毒先兆，是停藥的指征 ）不良反應與防治 (3)心臟反應：① 快速型心律失常：可引起室性早搏、 二聯(lián)律（ 33% ），屬中毒先兆，停藥的指征。（１） 伴有心房纖顫和心室率快 CHF療效最好（２）高血壓、瓣膜病、風濕性心臟病、冠心病所致低排血量的 CHF療效良好，（３）貧血、甲狀腺功能亢進及維生素 B1缺乏所致 能量產(chǎn)生障礙 的 CHF療效較差（４）伴有機械性阻塞的心功不全的 CHF，如縮窄性心包炎及嚴重二尖瓣狹窄者療效很差或無效（５）肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的 CHF療效比較差，且容易發(fā)生中毒n 不主張早期應用地高辛 ，不推薦應用于NYHA分級 Ⅰ 級患者，n 應用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心力衰竭的臨床狀況， 適用于已應用 ACEI 自律性 ↑216。→ Na+K+ATP酶 ↓→對傳導組織和心肌電生理的影響216。 迷走神經(jīng) ↑ 迷走神經(jīng) ↑→ Ca2+內(nèi)流 ↓→ 傳導性 ↓(3)降低竇房結自律性 迷走神經(jīng) ↑→繼發(fā)于正性肌力作用 inotropic全身各種組織，腎、心及骨骼肌中濃度較高；可透過胎盤；分泌到乳汁中。西地蘭）、毒毛花苷 Kn 心功能 Ⅱ 級者 鈉鹽攝入量 應控制在 3 正性 肌力 藥物最好兼有降低心肌 耗氧量 和適度降低 心臟負荷 的作用216。 精氨酸加壓素（ AVP）增多；216。(收縮功能 ↓ ，舒張功能 ↓ )輸出量 ↓神經(jīng)激素 ↑(RAA↑ ， CA↑)鈉水貯留血容量 ↑靜脈淤血血管收縮阻抗 ↑順應性 ↓后負荷 ↑血管肥厚、重構心肌 β 1受體 ↓心收縮力 ↓順應性 ↓心肌肥大、重構回心血量 ↑前負荷 ↑CHF時心肌的功能變化CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（ 1）216。年病死率分別高達 30％和 60％。治療充血性心力衰竭的藥物Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure216。? 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活252。 內(nèi)皮素（ ET）增多；216。 改善心肌肥厚 和使血管壁回縮的作用，提高心血管系統(tǒng)的順應性216。g/d以下，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 級者限制在 2(strophanthin3. 代謝 action）對心臟具有直接的選擇性作用（ 1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮有力而敏捷： dp/dtmax心收縮力 ↑→ 冠脈灌流 ↑216?！?心房肌靜息電位加大，傳導速度加快(2)減慢房室結傳導速度 → K+外流 ↑ 強心苷中毒 細胞內(nèi)鉀 ↓→ 最大舒張電位水平 ↑→ 除極速率降低 →或ARB也可見房性、房室結性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫— Na+K+ATP酶 ↓→ 病理狀態(tài)：216。(2)緩慢性心律失常：可選用阿托品治療。主要用于對強心苷反應不佳的嚴重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑 通過 抑制 PDEⅢ 的活性，減少 cAMP的滅活（１）使心肌細胞內(nèi)的 cAMP含量增加而產(chǎn)生 正性肌力作用 ，增加心輸出量和心臟指數(shù)（２）對血管平滑肌具有 正性松弛作用 ，可使血管擴張，降低外周阻力和肺動脈楔壓n 主要用于心衰時做 短時間的支持療法 ，尤其是對強心苷、利尿藥及血管擴張藥反應不佳的患者。n 維司力農(nóng) （ vesnarinone)排 Na+、水 →排 Na+→ 雷米普利（ ramipril）216。2.n 腎功能異?；颊呤褂?ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好 （福辛普利、佐芬普利） 。及醛固酮水平，減少病死率，降低心律失常發(fā)生率n 螺內(nèi)酯：男性乳腺增生等與性激素相關的副作用n 依普利酮：無與性激素相關的副作用硝基舒張血管藥硝普鈉（ sodiumn 應用：繼發(fā)于冠心病、高血壓病及舒張功能障礙的心衰，尤其是用其他藥物無效的病例舒張血管藥物的選擇1.5.n 擴張型心肌病者尤為適宜。n 急性心衰患者應用左西孟旦可增加心排量、降低肺毛細血管楔嵌壓等。腎功能正常。舒張壓 (mmHg)100109≥140BP140/90mmHg— 年輕高血壓病人： 2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥 : 鉀通道開放藥：米諾地爾等。可樂定 機制：激動 延腦 孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜 α2受體 ，導致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。與激動中樞 α2受體有關。n 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。 降壓效能略低于可樂定，不良反應較少 n 鎮(zhèn)靜、安定作用利血平（降壓靈）n 應用：— 與其他藥物組成復方制劑（如：北京降壓 0號）治療輕中度高血壓n 不良反應：— 常見有鼻塞、乏力、 胃酸分泌 ↑、 腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應如嗜睡、 抑郁癥 等。β受體阻斷藥n 普萘洛爾 atenololn 吲哚洛爾 心輸出量 ↓ 血管擴張，水鈉潴留 ↓ 血壓 ↓可降低病死率、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。不主張用臟的保護作用，不能減少心血管事發(fā)生率?！?降壓時 對腎血流量影響不大(prazosin)n 應用 鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等? 降壓作用迅速，持續(xù)時間長。妊娠早期禁用（ ames試驗陽性）硝普鈉（二） 鈣通道阻滯藥Ⅰ 類：選擇性作用于 L型鈣通道 的藥物Ⅰ a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰ b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰ c類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于 T型鈣通道：米貝地爾作用于 N型鈣通道：芋螺毒素作用于 P型鈣通道：某些蜘蛛毒素Ⅲ 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪（二） 鈣通道阻滯藥n 硝苯地平 藥理作用作用特點n 降壓同時，不降低重要器官血流n 擴張冠狀動脈 作用強，增加心臟血流量，對高血壓伴有冠心病者有益n 降低腎血管阻力 ，增加腎小球濾過率，對高血壓伴有糖尿病及缺血性腎病患者有益n 脂溶性高的藥物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪類）可改善 腦循環(huán)n 抑制血小板聚集 、增加紅細胞變形能力、降低血液粘滯度，改善組織血流n 逆轉左心室肥厚和血管壁肥厚 ，對缺血心肌有保護作用n 具有抗動脈粥樣硬化作用n 作用內(nèi)皮細胞釋放 NO，恢復受損的血管舒張功能二氫吡啶類藥物優(yōu)點216。 鉀離子外流 ↑→、冠心病事件減少 20％ AngII介導的所有病理和生理功能n AT2受體：腎上腺髓質(zhì)n AT1受體阻斷藥：— 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII氯沙坦（ losartan）強效選擇性 AT1受體可逆性阻斷藥。實際 =5,926第 6周隨訪 第 6周隨訪每 6月隨訪一次，共 每 6月隨訪一次，共 ONTARGET、 TRANSCEND研究結果N Engl J Med 2023, 358。escape）， 進而使 RAAS抑制劑的療效減弱。— 降壓作用較弱四、利尿藥n 作用：降壓作用溫和持久， 34周達最大效應 早期排鈉利尿 ，使血容量 ↓，心輸出量 ↓，血壓 ↓。 +利尿藥— CCB?受體阻斷藥n 劑量個體化n 主張應用一天用藥一次即能持續(xù) 24h平穩(wěn)降壓的藥物v 谷峰比（ Trough/Peak 長效 ACEI與 ARB： 可以減弱清晨時段神經(jīng)體液因素引起的血壓增高。 睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血壓的迅速升高，而不會造成夜間血壓過度降低 。 長效 α1受體阻滯劑： 多沙唑嗪控釋片216。目前只服用氫氯噻嗪— 體檢： T 176。min. 3歸納為兩方面：252。blockers216。Nitrates216。（ pentaerythritol→ 心臟作功減少 → 心肌耗氧量 ↓（ 3）對心臟區(qū)域性耗氧量的影響：在沒有明顯增加冠脈流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層 PO2 舌下含化 易吸收（ F: 急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入216。216。?腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 改善心肌缺血區(qū)血液供應 ： 抑制由 ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導的血小板聚集作用【 抗心絞痛作用 】【 臨床應用 】1. 硝酸酯類不敏感或療效差的 穩(wěn)定型心絞痛 ，可使發(fā)作次數(shù)減少（對伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）216。硝酸酯類與普萘洛爾合用治療心絞痛的效應作用 硝酸酯類 β受體阻斷藥硝酸酯 +β受體阻斷藥動脈壓 ↓ ↓ ↓↓心率 ↑（ 反射性） ↓ ↓心肌收縮力 ↑（ 反射性） ↓ 抑制 /不變射血時間 縮短 延長 不變舒張期灌流時間 縮短 延長 延長左室舒張末壓 ↓ ↑ 不變 /降低心臟容積 ↓ ↑ 不變 /縮小鈣通道阻滯劑verapamilperhexiline與 β受體阻斷劑合用時，注意對心臟、血管的抑制作用明顯n 地爾硫卓（ diltiazem）— 各型心絞痛均可應用鈣拮抗劑與 ?受體拮抗劑合用n 降低心肌耗氧量起協(xié)同作用n ?受體拮抗劑可消除鈣拮抗劑引起的反射性心動過速n 鈣拮抗劑可抵消 ?受體拮抗劑收縮血管作用抗心律失常藥抗心律失常藥Antiarrhythmic Agents竇房結 responsiveness）： 心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應，即刺激所誘發(fā) 0期上升最大速度（ Vmax）與膜電位水平之間的關系，是決定傳導性的重要因素。95mV），除極速度快，振幅大，傳導速度也快v慢反應自律細胞： 竇房結及房室結　?。?Ca2+內(nèi)流）， 4相自動去極化速率加快；252。216。afterdepolarization， EAD）216。 最大舒張電位水平上移l 非自律細胞 ~refractory奮開始： 4相QRS： 變異性心絞痛不宜應用2. 用于 心肌梗塞 ，能減小梗塞范圍，降低死亡率普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合使用的優(yōu)缺點216?！?心率 ↓propranolol【 抗心絞痛作用 】1.216。 預防：皮膚給藥，口服緩釋片、口頰片（注意體位、血壓）216。 1～ 2分鐘起效，持續(xù) 20～ 30分鐘。 選擇性擴張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)血流量216。 單硝酸異山梨酯（ isosorbide 硝酸異山梨酯 心肌耗氧量 ↑室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側支循環(huán)抗心絞痛藥物作用1. 增加冠狀動脈供血： 解除冠脈痙攣或促進側枝循環(huán)的形成2. 降低心肌需氧量： 減弱心室壁肌張力；降低心肌收縮強度；減慢心率3. 抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成 抗心絞痛藥物分類216。min. 9— 實驗室檢查： K+ mmol/L, BUN mmol/l, Cr 123umol/L, UA: 3+ protein.n 由于血壓始終高于目標值，開始服用 ACEIn ACEI 抗高血壓作用機制？n 與其他藥物比較 ACEI具有何優(yōu)點？n 6周后該患者出現(xiàn)無痰干咳，開始更換氯沙坦繼續(xù)降壓治療n ARB主要降壓機制是什么？n ARB的臨床應用，與 ACEI比較， ARB的優(yōu)點是什么？抗心絞痛藥Drugs Used for The Treatment of Angina Pectoris概 述216。n 降低 Hcy最安全有效的方法是 補充葉酸 ，合并或不合并使用維生素 B12或維生素 B6。與早晨服藥相比，晚上服用 ACEI 福辛普利在 ACEI 是指用藥間隔末期藥物的降壓效能（谷值， T）與藥物作用峰期的降壓效能（峰值， P）之比216。?受體阻斷藥— ACEI+n 妊娠期間禁用 ACEI 或 ARB抗高血壓藥的應用原則：n 按藥物作用特點聯(lián)合用藥 :n 阿利吉侖（ aliskiren）： 非肽類 ，— 單獨或聯(lián)合用藥治療高血壓， vs作用n 阻斷 AngII介導的血管收縮、腎小管對水和鈉的重吸收及醛固酮釋放的作用，降壓作用顯著n 拮抗 AngII的促細胞生長作用，降低血管平滑肌和心肌細胞的增生，改善血管重構，恢復血管內(nèi)皮