【正文】 制劑 呋塞米、托拉塞米l 中效能利尿藥 （噻嗪類）：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺l 低效能利尿藥 ：216。舒張末期容量和壓力 ↓Ca2+交換 ↓→稀釋性低鈉血癥）、低鉀、低鎂血癥，誘發(fā)心律失常n RAAS激活n 耳毒性：依他尼酸 呋塞米 托拉塞米n 利尿性抵抗— 機(jī)制：反彈性的鈉潴留？利尿藥 “剎車現(xiàn)象 ”？— 對策n 限制鈉鹽攝入n 靜脈應(yīng)用袢利尿藥n 持續(xù)靜脈用藥n 聯(lián)合用藥 ACEI 臨床應(yīng)用l 所有慢性收縮性心力衰竭患者 ，包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊撸急仨毷褂?ACEI，而且需要無限期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。 主要舒張動脈 ，降低后負(fù)荷，增加每搏容量，降低室壁張力和二尖瓣不全的反流。對心排出量明顯減少而外周阻力升高者，宜選用擴(kuò)張對心排出量明顯減少而外周阻力升高者，宜選用擴(kuò)張小動脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。緩解由兒茶酚胺引起的心肌損害緩解由兒茶酚胺引起的心肌損害3.Pn 可用于多巴酚丁胺治療無效或因心律失常、缺血性心肌病而禁用多巴酚丁胺的患者。l 地高辛對正常心臟的作用？l 地高辛對衰竭心臟的作用？l 地高辛對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響？l 地高辛具有哪些不良反應(yīng)？抗高血壓藥Antihypertensive Agents高血壓分類n 原發(fā)性高血壓 ，約占 90%，病因因雖未明 ,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。12013990992級高血壓 (“中度 ”)單純收縮期高血壓 Ｈ型高血壓是伴有高同型半胱氨酸的原發(fā)性高血壓高血壓病的病生理改變：n 早期：全身細(xì)小動脈平滑肌 張力增加 ，管腔變小， 血壓升高 。BP130/80mmHg— 老年病人： 3．抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶等。1.（四） 利尿藥 靜脈滴注用于高血壓危象— 嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別診斷— 減少嗎啡成癮者戒斷癥狀不良反應(yīng)n 多見有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，n 久用可引起水鈉潴留（使腎血流量減少引起），合用利尿藥可對抗。 選擇性激動中樞咪唑啉受體 ，降低外周交感活性216。 → → 外周交感神經(jīng)張力 ↓β受體阻斷藥n 不良反應(yīng)：— 減慢心率— 阻斷血管的 β2受體，組織血流減少— 阻斷 β2受體，抑制胰島素釋放， 阻滯肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高 TG水平— 中樞癥狀：疲乏、頭痛、睡眠障礙、抑郁— 性功能障礙— 反跳現(xiàn)象：長期應(yīng)用該類藥物不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛，停藥前 10～ 14天宜逐步減量。 哌唑嗪　 (prazosin)216。③ 長期應(yīng)用可 改善脂類代謝 ，使 TG、 LDL、 VLDL均降低， HDL升高。 輕、中度高血壓，對腎功能不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者無不良影響。首劑效應(yīng)（ first避免方法：首劑減半；睡前服用特拉唑嗪n 口服吸收完全，生物利用度 90% 。n 輕中度 CHF，合并應(yīng)用強(qiáng)心苷、利尿劑和 ACEI不良反應(yīng)：n 頭暈、頭痛、乏力。n 對 小動脈、小靜脈 及微靜脈均有擴(kuò)張作用。amlodiping 對低腎素活性高血壓療效好216?！?使 電壓依賴性鈣通道 難以開放 n 增加腎、骨骼肌、胃腸道、心臟及皮膚的血流量n 降壓時 反射性交感神經(jīng)興奮，心率增快， 心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加米諾地爾 (minoxidil)n 應(yīng)用 洛汀新）n 培哚普利（ perindopril,、心血管病死亡率降低20％ n 腎臟保護(hù)作用：擴(kuò)張出入球小動脈， GFR增加n 抗血小板聚集：活性代謝產(chǎn)物（ EXP3179）氯沙坦（ losartan）臨床應(yīng)用：n 高血壓：靶器官保護(hù)作用（糖尿病、腎臟損害）n 改善左心室心肌肥厚n CHFn 心肌梗死n 延緩腎臟病變的發(fā)展：減少蛋白尿的產(chǎn)生，預(yù)防糖尿病腎病不良反應(yīng) 雷米普利雷米普利l良好耐受性，依從性高 ： 對于不能耐受 ACEI的患者l降低主要終點事件方面 并不優(yōu)于并不優(yōu)于 ACEI：： 心血管死亡、心肌梗死、卒中，心衰住院l兩者聯(lián)用并未帶來更多益處兩者聯(lián)用并未帶來更多益處 （不良反應(yīng)發(fā)生率更高：高（不良反應(yīng)發(fā)生率更高：高鉀、腎損傷）。尚未見超過 ACEI或ARB的優(yōu)點— 抑制 RAAS：降低 PRA及 AngⅡ ，醛固酮抗血管緊張素 Ⅱ 疫苗 CYT006AngQbn Ⅱ a臨床試驗： 72例輕至中度高血壓患者， CYT006AngQb治療高血壓的常規(guī)用藥，單用治療輕癥，與其它抗高血壓藥聯(lián)合，能增強(qiáng)其降壓效果，減少用藥量和副作用?！?ACEI/ARB?受體阻斷藥— ?受體阻斷藥 + FDA要求：谷峰比至少應(yīng)大于 50%晨峰性高血壓216。類降壓藥中具有最高的谷峰比， 24類藥物能減少藥物引起的咳嗽次數(shù)和強(qiáng)度，從而獲得更好的耐受性。n 1998年，美國和加拿大采取了食品中強(qiáng)制添加葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形的重大公共衛(wèi)生舉措， Hcy水平顯著降低，與沒有強(qiáng)制補(bǔ)充葉酸的英格蘭和威爾士比較，北美人群 19982023 冠狀動脈供血不足 引起的心肌急劇的、暫時的 缺血與缺氧 綜合征，216。min.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作間， ECG完全正常不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛頻率增加、疼痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時間延長多發(fā)生在休息時多發(fā)生在休息時1020%病人發(fā)生心肌梗死冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、血小板聚集 /刺激冠狀動脈痙攣。 硝酸酯類 calcium（ isosorbidemononitrate， ISMN）硝酸甘油（ Nitroglycerin）【 藥理作用 】n 松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明顯。 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性216。252。 早期短時間小劑量靜脈注射硝酸甘油216。 超劑量 可引起 高鐵血紅蛋白血癥252。降低心肌耗氧量— β受體阻斷 → 心率 ↓→ 兩藥 協(xié)同作用使耗氧減少216。硝苯地平 地爾硫卓 普尼拉明 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s1相3相QT間期： APD普肯耶細(xì)胞動作電位時程中的主要參與電流 period,70mV） ， 0相除極速度慢，振幅小，傳導(dǎo)速度也慢l4相舒張期自動去極化的速度（即 4相坡度）l最大舒張電位（ MDP）的大小l閾電位（ TP）水平的高低4相坡度 ↑（變陡）MDP變?。ㄘ?fù)值減少） RP 遲后去極 ?。?delayedactivity）： 在一個 動作電位去極后 引發(fā)的頻率快、振幅小的 振蕩電位 ，膜電位不穩(wěn)定，容易達(dá)到閾電位，引起期前興奮。； 異常自律機(jī)制形成252。~K+外流4相：靜息期（自動去極化期）一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理n 膜反應(yīng)性（ membraneK+外流2. 動作電位 (AP):0相： Na+內(nèi)流 ）與 β受體阻斷藥合用，療效相加n 維拉帕米（異搏定 , verapamil, isoptin） — 對變異型心絞痛因其擴(kuò)冠作用較弱，單用療效較差。哌克昔林 維拉帕米 聯(lián)合用藥注意： 兩藥均可使 血壓下降 ，如血壓下降過多，冠脈灌流會減少，這樣對心絞痛不利?！?心肌耗氧量 ↓n 增加心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和改善葡萄糖的利用，加強(qiáng)糖代謝，使心肌耗氧量下降， 使全身組織的供氧 ↑【 抗心絞痛作用 】2. 主要口服用于心絞痛的 預(yù)防 和心肌梗死后心衰的 長期治療 。 多為 擴(kuò)張血管 所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快、搏動性頭痛、 體位性低血壓 及 暈厥 等。 既可用于緩解急性發(fā)作，又能作為預(yù)防用藥，也可用作診斷性治療216。252。 室壁張力、 LVEDP下降 → 心肌耗氧量 ↓（ 2）舒張動脈，降低后負(fù)荷： 動脈擴(kuò)張 → 左室射血阻力減少 → 后負(fù)荷 ↓ 硝酸戊四硝酯? 心絞痛是由于心臟血和氧的供需失平衡所致。分型分型— 勞累型心絞痛 ：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛— 自發(fā)型心絞痛 ：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛— 混合型心絞痛運動情緒激動食物 寒冷易感因素 緩解因素休息舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛常見病因：動脈粥樣硬化胸骨后疼痛，不超過 15min134BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛通常伴隨心絞痛通常伴隨 ST段壓低段壓低Standing 1既往病史主要是糖尿病和高血壓。 長效鈣通道阻滯劑： 硝苯地平控釋片、氨氯地平216。216。216。++?受體阻斷藥— ACEIn 留鉀利尿藥 作用溫和，螺內(nèi)酯適用于低血鉀癥、高尿酸血癥、糖耐受性差的病人或原發(fā)性醛固酮增多癥；氨苯蝶啶與噻嗪類或袢利尿藥合用，可增強(qiáng)療效，并可對抗這些利尿藥排 K＋ 、排 Mg2+作用。n 結(jié)果（ 14周）— 具備良好的安全性及免疫原性，大劑量組抗體反應(yīng)性顯著高于小劑量組— 300μg組清晨 5~8時血壓顯著降低，與安慰劑組相比，血壓晨峰降低 26/11mmHg。其他 ARBn 纈沙坦（ valsartan）n 伊貝沙坦（ irbesartan）n 替米沙坦（ telmisartan）直接腎素抑制劑（ DRI）n ACEI或 ARB長期藥物治療，引起腎素釋放增加，AngⅡ 恢復(fù) （ AngⅡ 實際 =25,620 ? 計劃例數(shù)。（二）血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥（ARB）n AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。對于合并糖尿病患者可改善胰島素抵抗作用，降低糖尿病的并發(fā)癥臨床應(yīng)用1. 適用于 各型高血壓 　 降壓同時，無反射性心率加快．２．防止和 逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、血管結(jié)構(gòu)改變 ，能減少或不增加心血管危險因素，適用于伴有糖尿病、冠心病、腎功不全的病人急性高血壓：卡托普利（首選）逆轉(zhuǎn)左室肥厚：福辛普利、雷米普利高血壓伴有 CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利肝腎功不全和老年高血壓：福辛普利、苯那普利腎臟保護(hù)：貝那普利穩(wěn)定性心絞痛：西那普利循證醫(yī)學(xué)證據(jù)n 降壓治療試驗協(xié)作組的 匯總分析 ： 29項試驗 162341例患者， ACEI治療使高血壓患者的 腦卒中發(fā)生率降低28％ n 不良反應(yīng) 平滑肌松弛 →nixardipinen 阻斷鈣通道，使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的 Ca2+減少， 松弛小動脈，對多數(shù)靜脈血管無明顯作用。甲狀腺功能低下。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。高濃度具有鈣拮抗作用l 阻斷 α1受體，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力l 阻斷 β受體，抑制腎素分泌，拮抗 RAAS。④ 松弛膀胱頸及尿道平滑肌，減輕前列腺增生患者排尿困難哌唑嗪 小動脈、小靜脈擴(kuò)張 (prazosin)n 作用及機(jī)制 水溶性 選擇性 β１１ 受體阻斷藥；缺乏對心受體阻斷藥；缺乏對心臟的保護(hù)作用，不能減少心血管事發(fā)生率。 對伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更好 ?！ㄋ模┠I上腺素受體阻斷藥1.— 降壓時伴有心率減慢、心輸出量減少，水鈉潴留— 機(jī)制：與 囊泡膜上的胺泵長時間結(jié)合 ，使囊泡功能喪失，降低對 NA的再攝取，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭。216。n 機(jī)制：在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為 α甲基去甲腎上腺素，激動血管運動中樞 突觸后膜 α2受體 ，使交感神經(jīng)傳出沖動減少，外周阻力降低而降壓。moxonidineα甲基多巴 常用抗高血壓藥一、交感神經(jīng)阻滯藥（一）中樞性抗高血壓藥3.（ 3） α和 β受體阻斷藥：卡維地洛、拉貝洛爾等?？蓸范ā⒛髂岫ǖ?。160179亞組：臨界高血壓 正常高值 120癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，外周水腫。抑制作用 ，可使心肌細(xì)胞內(nèi) cAMP濃度增高，這可能是左西孟旦在高濃度時發(fā)揮正性肌力作用的機(jī)制。上調(diào)上調(diào) β受體受體臨床應(yīng)用n 心功能比較穩(wěn)定的 Ⅱ Ⅲ 級 的 CHF患者。并使用肼屈嗪和硝酸酯類。 n ACEI+AA可同時降低 AngⅡ ACEI 不良反應(yīng)n 與 AngⅡ 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；n 與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) : 咳嗽（ 510%）和血管性水腫。改善血流動力學(xué)障礙。 伊那普利（ enalapril）216。 心臟射血充分利尿藥的應(yīng)用適用于輕、中度適用于輕、中度 CHF的患者，尤其適用于左室舒張末壓的患者，尤其適用于左室舒張末壓高而心率不快易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒的患者高而心率不快易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒的患者利尿藥的選擇：利尿藥的選擇：（１）輕度：單用噻嗪類利尿藥，（１）輕度：單用噻嗪類利尿藥，（２）中度：口服袢利尿藥或與噻嗪類或留鉀利尿藥合（２）中度：口服袢利尿藥或與噻嗪類或留鉀利尿藥合用用（３）重度：靜注呋塞米（３）重度：靜注呋塞米n 唯一能夠最充分控制心力衰竭液