【正文】 類(lèi)：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平— 血管平滑肌的選擇性更強(qiáng)— 突出作用于某些部位的血管，對(duì)冠狀動(dòng)脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性舒張腦血管，對(duì)外周血管作用較弱— 長(zhǎng)效制劑（氨氯地平、拉西地平），顯效緩慢，降壓平穩(wěn)，可避免快速降壓所致的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)— 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)（三） ATP敏感性鉀通道開(kāi)發(fā)藥米諾地爾 (minoxidil)n 機(jī)制： ATP敏感性鉀通道（ KATP）開(kāi)放 → 不單獨(dú)應(yīng)用，與利尿藥和 β受體阻斷藥合用 可避免水鈉潴留和交感神經(jīng)反射性興奮。n 抑制激肽釋放酶 激肽 （ KKS）系統(tǒng)，升高 BK、 NO、PGI EDHF和 tPA，擴(kuò)張血管、抗增殖、抗氧化應(yīng)激（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥理作用n 器官保護(hù) 作用— 逆轉(zhuǎn)心室肥大— 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，避免血管重構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生— 降低腎小球內(nèi)壓，改善腎血流；減少尿蛋白的排出；抑制細(xì)胞增殖、肥大，延緩腎纖維化的進(jìn)展— 減少腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)n 對(duì) 代謝 的影響：降低 CHO及 TG，增加 HDL。不良反應(yīng)n 低血壓n 咳嗽： 520%，與緩激肽、 P物質(zhì) /PG蓄積有關(guān)n 高血鉀：n 對(duì)胎兒的影響：羊水減少、胎兒顱蓋及肺發(fā)育不全，生長(zhǎng)延緩，胎兒死亡n 其他：發(fā)熱、皮疹、味覺(jué)障礙、白細(xì)胞減少。ONTARGET（ 替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點(diǎn)研究）TRANSCEND（替米沙坦治療不能耐受 ACEI者心血管病的隨機(jī)對(duì)照）**計(jì)劃例數(shù)。lACEI改善心肌重構(gòu)的效益優(yōu)于 ARB，可能與緩激肽水平增高有關(guān)。300μg，于 0、 12周時(shí)免疫 3次。n 高效利尿藥 僅用于高危及有慢性腎衰的高血壓患者。+— ACEI/ARB?受體阻斷藥— ?受體阻斷藥 選擇降壓藥物主要作用于清晨，并減弱清晨神經(jīng)體液因素的升壓作用，如特殊劑型藥物（藥物定時(shí)釋放制劑）、交感神經(jīng)抑制劑或 RAAS系統(tǒng)抑制劑。類(lèi)降壓藥，持續(xù)降壓療效優(yōu)于纈沙坦和氯沙坦216。無(wú)胸痛、氣短、頭暈、頭痛等癥狀。 216。 ?受體阻斷藥 抗血栓、抗血小板藥硝酸酯類(lèi) 消心痛）216。較大的靜脈擴(kuò)張 （最明顯） → 使血液貯存在靜脈中 → 回心血量減少 → 前負(fù)荷下降 →8% ） 在肝內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽 有機(jī)硝酸酯還原酶代謝，生成二硝酸代謝物，一硝酸代謝物【 臨床應(yīng)用 】1. 治療心絞痛： 適用于各類(lèi)心絞痛216。 抗血小板聚集和粘附作用【 不良反應(yīng) 】216。216。心室容積擴(kuò)大，增加耗氧量 ↓ 可使各個(gè)藥物 用量減少，不良反應(yīng)減輕216。 【 抗心絞痛作用 】3．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 :減輕缺血心肌細(xì)胞的鈣超負(fù)荷 4．抑制血小板聚集 :阻止鈣內(nèi)流 ,降低血小板內(nèi)鈣濃度 ,抑制血小板聚集【 臨床應(yīng)用 】，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 鈣拮抗劑抗心絞痛作用n 硝苯地平（心痛定、 Nifedipine） — 對(duì)變異型心絞痛最有效。（ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， J點(diǎn)： T波： 心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理：非自律細(xì)胞一、正常心肌電生理：非自律細(xì)胞K+,ClChannel currentsPumpExchangerK+ Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance85mV01 234一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理： 非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞1. 靜息電位 (RP):膜反應(yīng)性、傳導(dǎo)性1相：短暫 K+外流、 Cl內(nèi)流2相： Ca2+、 Na+內(nèi)流； K+外流3相： （ Na+內(nèi)流），靜息電位高（ 80TP水平下移（負(fù)值增大）影響自律性的因素TP1TP2二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制正常節(jié)律 房性心律失常 室性心律失常二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制1. 沖動(dòng)形成障礙： 正常自律機(jī)制改變 （心梗、缺血、缺氧）二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制2. 觸發(fā)活動(dòng)（ triggeredafterdepolarization， DAD）早后去極216。減小到－ 60ERP）： 心臟去極后，必須復(fù)極到 60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱(chēng)為有效不應(yīng)期一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理：自律細(xì)胞自律細(xì)胞v快反應(yīng)自律細(xì)胞： 心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 T波 — 下一個(gè)興ST段： 心房肌 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路（ ，） prenylamine.【 抗心絞痛作用 】 1．降低心肌耗氧量(1)擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷：尤其是 小動(dòng)脈 ，(2)抑制心肌收縮力，減慢心率2. 擴(kuò)張冠狀血管：(1)舒 張冠脈中 較大的輸送血管及小阻力血管 。diltiazemnifedipine 兩藥可互相 彌補(bǔ)不足 硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾防止。 心舒張期相對(duì)延長(zhǎng) → 有利于血液從心外膜血管流向易缺血的 心內(nèi)膜區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑— 增加缺血區(qū) 側(cè)支循環(huán)3.、心肌收縮力 ↓ 大劑量連續(xù)服用 2～ 3周可出現(xiàn) 耐受性 ，停藥后可恢復(fù)，可能與巰基耗竭、自由基增多、反射性交感亢進(jìn)有關(guān)硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯216。 減輕耗氧量，減輕缺血損傷，改善與缺血性心肌損傷和梗死面積有關(guān)的側(cè)枝循環(huán)，減少梗死面積。 也可經(jīng) 皮膚吸收 （ 2% 硝酸甘油軟膏或貼膜劑）。 刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，增加缺血區(qū)血液灌注作用機(jī)制硝酸酯類(lèi)谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶NOSH亞硝基硫醇+鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（ Fe2+）cGMP↑ +cGMP依賴(lài)性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白輕鏈 去磷酸化血管平滑肌松弛【 體內(nèi)過(guò)程 】252。n 靜脈＞動(dòng)脈，較大的冠狀動(dòng)脈有明顯舒張作用，擴(kuò)張肺血管n 毛細(xì)血管括約肌較弱1. 降低心肌耗氧（ 1）擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷 :dinitratechannel變異型心絞痛變異型心絞痛休息狀態(tài)下由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致短暫短暫 ST段抬高段抬高BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛的病生理特點(diǎn)216。 臨床表現(xiàn) :年期間腦卒中的致死率有了大幅度的下降。216。h 非特異治療： 長(zhǎng)效降壓藥物或?qū)⒔o藥時(shí)間改為臨睡前或早晚分服216。CCB— 利尿藥 ++ 長(zhǎng)期 用藥（一般 34周）小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)鈉 ↓，鈉 鈣交換使細(xì)胞內(nèi)鈣 ↓，血管平滑機(jī)對(duì) NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低所致， 血管擴(kuò)張 ，血壓 ↓。n 機(jī)制：100μg鉀、腎損傷）。、總死亡率降低 18％ 。雅施達(dá)）n 西拉普利（ cilazapril）n 福辛普利（ fosinopril,→ 高鈉攝入、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥不影響降壓效果216。(洛活喜 )n 非洛地平 n 臨床應(yīng)用：主要用于 高血壓危象 ，適用于伴有心力衰竭的高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時(shí)的控制性降壓以及難治性心衰。心動(dòng)過(guò)緩、體位性低血壓n 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳期。作用持續(xù)24h， 首劑效應(yīng)較少見(jiàn)烏拉地爾n 阻斷 ?1受體；n 作用于中樞，激動(dòng) 5HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)3.dose適合伴有前列腺肥大的老年患者n 不良反應(yīng) ① 因不影響突觸前膜 α2受體， NA釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔靡廊淮嬖?，因此一?不增加心率和腎素活性 ； 特拉唑嗪　 (terazosin)216。β受體阻斷藥受體阻斷藥n 普萘洛爾 ：脂溶性非選擇性 β受體阻斷藥；受體阻斷藥；n 美托洛爾 ： 脂溶性選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥 ；可降低高；可降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對(duì)血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對(duì) 2型糖尿病的高型糖尿病的高血壓患者也可應(yīng)用?！?遞質(zhì)釋放的正反饋?zhàn)饔?↓ 腎小球旁細(xì)胞分泌腎素 ↓nadololβ受體阻斷藥 ：作用機(jī)制1. 心臟 β1受體阻斷 metoprololn 比索洛爾 reserpinen 胍乙啶 對(duì) α2受體的親和力僅是咪唑啉受體親和力的 1/401/200， 無(wú)心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用 。n 停藥過(guò)快可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，如血壓 ↑ ，心悸等。用于高血壓伴潰瘍者更合適。αmethyldopa可樂(lè)定 （氯壓定、二氯苯胺咪唑啉）n 降壓作用：舒張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強(qiáng)降壓作用直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。4．腎上腺素受體阻斷藥 n 長(zhǎng)期：血壓持續(xù)升高引起全身 細(xì)小動(dòng)脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓進(jìn)一步加劇。90收縮壓 (mmHg)n 繼發(fā)性高血壓， 約占 5%～ 10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。病例n 69歲男性患者，因慢性充血性心力衰竭就診。通道 ，引起心肌細(xì)胞APD縮短，血管平滑肌細(xì)胞超極化，減少鈣內(nèi)流，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管。小動(dòng)脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。216。— 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫；無(wú)通過(guò)緩激肽誘導(dǎo)生成 NO與前列環(huán)素的心血管保護(hù)作用— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII，更完全阻斷 RAAS醛固酮受體拮抗劑（ aldosteronel ACEI應(yīng)用的主要目的是 減少死亡和住院 ； ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。袢利尿劑 + 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+↓→（減輕了心臟的前負(fù)荷）?？谷┕掏帲郝輧?nèi)酯216。不良反應(yīng)較多見(jiàn) 3． 每日維持量療法：每日給予維持量，經(jīng) 4～ 5個(gè) t1/2，能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。 血液的 pH影響216。 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→ 靜息膜電位負(fù)值變小 → 零相斜率 ↓→n 隱匿性傳導(dǎo) ：來(lái)自心房的沖動(dòng)傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過(guò)房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒(méi)在房室結(jié)中，留下了不應(yīng)期，反而阻礙了沖動(dòng)的傳遞治療某些心律失常⑵ 心房撲動(dòng)：— 縮短心房的有效不應(yīng)期，使 心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng) ，繼之減慢心室律；— 停用強(qiáng)心苷 后，相應(yīng)地 延長(zhǎng)了有效不應(yīng)期 ，可使異位節(jié)律落入不應(yīng)期而 停止折返 ，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。ATP酶，減少腎小管對(duì) Na+的重吸收臨床應(yīng)用治療 CHFn 可用于各種原因所致的心功能不全 Na+K+ATP酶 ↓→ 最大舒張電位水平 ↑→→ 迷走神經(jīng)活性 ↑→ 心率 ↓２、負(fù)性頻率作用negative地高辛吸收比例波動(dòng)大（ 20% ～ 80% ）。glycosides）216。n 血容量管理， 每天飲水量應(yīng)控制在 ～ 心肌 β1受體下調(diào)，從而導(dǎo)致對(duì) β受體激動(dòng)藥的敏感性下降216。CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（ 2）216。側(cè)重對(duì)心衰癥狀的主觀(guān)性判斷 ,d 慢性 CHF臨床上以 肺循環(huán)或體循環(huán)淤血 以及組織血液灌注不足為主要特征? 預(yù)后極差 ，住院病死率為 3％， 60心衰分級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì) (NYHA)分級(jí)法n Ⅰ 級(jí) ：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀，但超出日?；顒?dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀n Ⅱ 級(jí) ：日?；顒?dòng)后出現(xiàn)癥狀n Ⅲ 級(jí) ：稍微活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀n Ⅳ 級(jí) ：靜息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀n 主要反映了心衰患者 短期內(nèi)的病情輕重變化 ,心功障礙 長(zhǎng)期的活性增高的害處：? 外周阻力增高加重心臟后負(fù)荷， HR加快，耗氧量增加? 大劑量 CA對(duì)心臟有直接毒性。 血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF， NO）減少CHF時(shí)心肌 β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化216?！?若運(yùn)動(dòng)使心力衰竭癥狀加重，應(yīng)臥床休息。（ cardiac洋地黃毒苷口服吸收達(dá) 100% 。4．排泄： n 治療量抑制酶活性 20%~40% ， 正性肌力作用n 當(dāng)酶活性抑制大于 40% 時(shí)，可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，當(dāng)達(dá)到或超過(guò) 60%~80% 時(shí)可產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)?！?靜脈回流充分 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→ 提高浦氏纖維自律性、縮短有效不應(yīng)期216。中毒劑量 可興奮延腦化學(xué)催吐感受區(qū)（ CTZ），可引起嘔吐（三）利尿作用（１）間接利尿作用： CHF時(shí)強(qiáng)心苷通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮力，心排出量增多，腎血流增加（２）直接利尿作用：強(qiáng)心苷可抑制腎小管細(xì)胞 Na+K+治療某些心律失常⑴ 心房纖顫： 抑制房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中隱匿型傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排出量，改善循環(huán)障礙。 自律性↑— 遲后除極： Ca2+內(nèi)流 → 心肌細(xì)胞膜對(duì) Na+的通透性增加 → 短暫性低振幅去極電位 → 誘發(fā)異位節(jié)律不良反應(yīng)與防治 (3)心臟反應(yīng)：② 房室傳導(dǎo)阻滯— 提高迷走神經(jīng)活性— Na+K+ATP酶 ↓→ 離子： 低血鉀、高血鈣、低血鎂216。對(duì)不能去除病因的病例，應(yīng)長(zhǎng)期給予維持量。氨利酮）：最早應(yīng)用的 PDEⅢ抑