【正文】 拮抗劑及硝酸酯類藥物： 地爾硫卓 30 mg Tid消心痛 等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉上級醫(yī)院治療，各種危險因素如高血壓、糖尿病等控制不良時，應轉上級醫(yī)院陳舊性心肌梗死概述n 急性心肌梗死 68周 后即進入陳舊性心肌梗死階段n 陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以 僅在心電圖 及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常n 也可能出現(xiàn)心絞痛n 也可能出現(xiàn) 心力衰竭 （見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁 MI ）陳舊性心肌梗死 治療n 避免勞累、情緒激動、感染n 規(guī)范的藥物治療： APS、 β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、 ACEI、硝酸酯類n 定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶n 抗心衰治療的患者應定期檢查，以防利尿劑、強心劑副反應n 心衰、心絞痛癥狀惡化應轉往上級醫(yī)院診治心律失常 n 根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為n ① 快速性心律失常 見于各種心動過速、撲動和顫動n 快速室上性心律失常n 快速室性心律失常n ② 緩慢性心律失常 見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導阻滯根據(jù)發(fā)作頻率分類根據(jù)發(fā)作頻率分類心律失常的診斷（病史體征）病史 n 原發(fā)疾病n 誘發(fā)因素n 心律失常發(fā)作性質(zhì)（頻度、起止方式、對患者影響、對處理的反應）體檢 心率（ 60100bpm) 心律（規(guī)整、聯(lián)律） 心音（大炮音、分裂） 血流動力學影響（ BP、 P、神志等）心律失常的診斷（實驗室檢查）n 心電圖： P波形態(tài)、是否規(guī)律、與 QRS關系、 PR間期、房、室節(jié)律等n 動態(tài)心電圖： 間歇發(fā)作且不頻繁時價值大按心率快慢分類治療n 快速心律失常 ——藥物、消融、復律、除顫治療n 緩慢心律失常 ——起搏治療n 快慢綜合癥 ——起搏加藥物治療抗心律失常藥物的分類n I 類：鈉通道阻滯劑n Ia類：代表藥物： 奎尼丁n Ib類：代表藥物： 利多卡因、 美西律n Ic類：代表藥物： 心律平n II類： 223。 ACEI誘發(fā)的干咳患者 進食不影響其生物利用度。 腎臟病變： 糖尿病性腎?。? 血肌酐 男 133,女124mmol/L； 蛋白尿（ 300mg/24h）167。mol/L() 女 107124181。腹型肥胖 (腰圍 ) 男 102cm 女 88cm167。我國當前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢( /10萬 )年份中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會 “規(guī)范診療 ”項目辦公室中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會 規(guī)范診療 項目辦公室中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高 每年新發(fā)腦卒中 250萬人，心肌梗死 50萬，比例 5:1；歐美 1:1.原 因n 高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一n 超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素n 飲酒n 精神緊張n 老齡化q明確 血壓水平q鑒別高血壓的繼發(fā)原因（ 5%）（略）q通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估 總體心血管風險高血壓的診斷要點高血壓的診斷要點血壓水平的定義和分類（ 2023年中國高血壓防治指南） 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg）n 正常 血壓 120 80n 正常高值 120139 8089高血壓n 1 級高血壓 (輕度 ) 140159 9099 n 2 級高血壓 (中度 ) 160179 100109n 3 級高血壓 (重度 ) ≥180 ≥110n 單純性收縮期高血壓 ≥ 140 90高血壓可怕嗎？血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的 靶器官損害！ 高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……影響高血壓病預后的因素危險因素 靶器官損害 糖尿病 確診的心血管疾病和腎病167。血脂異常 TC(190mg/dl) LDLC mmol/L(115mg/dl) HDLC： 男 mmol/L (40mg/dl) 女 (46mg/dl) TG(150mg/dl) 167。頸 股動脈 PWV12m/s167。 餐后血糖L(198mg/dl)167。 聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級： IIb C） 有限制性 證據(jù)不足—— 優(yōu)先推薦—— 不推薦利 尿 劑n 噻嗪類利尿劑 血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪 qd 吲噠帕胺 qdn 襻利尿劑 血鉀降低 呋噻米 2080mg qdBidn 保鉀利尿劑 血鉀升高 氨苯蝶定 25100mg qdBidn 醛固酮受體拮抗劑 血鉀升高 螺內(nèi)酯 2040mg qdBid【 優(yōu)點 】 作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價廉【 不良反應 】 可產(chǎn)生代謝性不良反應： 電解質(zhì) ：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥 糖耐量 ：急劇降低 血酯 ： TC、 TG增高及 HDL＜ 25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小β受體阻滯劑n β受體阻滯劑 支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝n 心得安 初始劑量 10mg,可 1050mgBidTidn 美托洛爾 2550mg BidTidn 阿替洛爾 qdBid不良反應 及相對禁忌癥 ： 加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結綜合癥，傳導阻滯，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。n 降脂藥 ： 辛伐他汀 20~ 40mg口服，每晚一次n β受體阻斷劑： 美托洛爾 ，逐漸加量， 阿替洛爾 ，逐漸加量n ACEI、 ARB： 卡托普利 Tid ； 依那普利 5mg Bid； 纈沙坦80