【正文】 ST段抬高的急性心肌梗死心電圖檢查n 極早期 T波高尖n ST段呈弓背向上抬高n 病理性 Q波n T波倒置n 演變：極早期 T波高尖 —ST弓背抬高 —病理性 Q波 —ST回落 —T波倒置MI的 ECG演變過(guò)程ST抬高心肌梗死 —心電圖檢查ST段抬高的急性心肌梗死心肌壞死標(biāo)志物檢查n肌鈣蛋白（ cTnT、 cTnI）n肌紅蛋白（ Mb）n肌酸激酶同工酶（ CKmb）ST段抬高的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變非 ST段抬高的急性心肌梗死n臨床表現(xiàn) （癥狀、體征）同 STEMIn心肌壞死標(biāo)記物 變化同 STEMIn心電圖 表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)變化的 ST段下移改變（而非 ST 段弓背抬高）NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型n 靜息性心絞痛 ——休息時(shí)發(fā)作，持續(xù) 20分鐘n 初發(fā)心絞痛 ——1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛n 惡化勞力型心絞痛 ——既往有心絞痛，近 1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度n 變異性心絞痛 ——持續(xù) 30分鐘， ECG ST抬高不穩(wěn)定心絞痛 鑒別n 與 STEMI相同之處1. 心前區(qū)痛的部位2. 疼痛性質(zhì)3. 誘發(fā)因素4. 體征n 與 STEMI不同之處1. 持續(xù)時(shí)間（短于 STEMI，變異性心絞痛除外）2. 硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于 1～ 5分鐘內(nèi)緩解3. 心肌壞死標(biāo)記物正常（ cTnT、 Ckmb）4. 心電圖與 NSTEMI相似（無(wú) ST弓背抬高、無(wú) Q波）ACS治療原則n 鎮(zhèn)靜、止痛n 維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）n 心肌梗死患者應(yīng)最大限度減少劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)n ACS一旦確診應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進(jìn)行 PCI治療的醫(yī)院）n 心肌梗死患者應(yīng)呼叫急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過(guò)程中注意生命體征n 強(qiáng)調(diào) “時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌 ”一般處理1. 吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；2. 建立靜脈通路；3. 絕對(duì)臥位休息；4. 充分鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?5~10mg皮下注射 或 ~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；5. 保持大便通暢；6. 飲食少量多餐，清淡為主；藥物治療的目的擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈降低降低動(dòng)脈阻力動(dòng)脈阻力降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷降低降低交感興奮性交感興奮性降低心率降低心率和心肌收縮力和心肌收縮力降低心臟負(fù)擔(dān)降低心臟負(fù)擔(dān)左心室右心室舒張舒張冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈改善改善冠脈血供冠脈血供擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈降低降低靜脈回流靜脈回流降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷n 硝酸酯類： 硝酸甘油 510mg片舌下含服，可 3~5分鐘內(nèi)追加 1次； 單硝酸異山梨酯 （口服常釋劑型） 1020mg Bidn 抗血小板： 只要無(wú)禁忌癥，所有患者立即服用， 阿斯匹林 首劑 150300mg； 3天以后 50150mg/d長(zhǎng)期維持。 ACEI誘發(fā)的干咳患者 進(jìn)食不影響其生物利用度。 降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重， 5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級(jí)： I A ）216。 腎臟病變： 糖尿病性腎??； 血肌酐 男 133,女124mmol/L； 蛋白尿（ 300mg/24h）167。 空腹血糖重復(fù)測(cè)量≥ (126mg/dl)167。mol/L() 女 107124181。頸動(dòng)脈壁增厚 (IMT≥) 或斑塊167。腹型肥胖 (腰圍 ) 男 102cm 女 88cm167。吸煙167。我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)( /10萬(wàn) )年份中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì) “規(guī)范診療 ”項(xiàng)目辦公室中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì) 規(guī)范診療 項(xiàng)目辦公室中國(guó)高血壓患者腦卒中發(fā)生率高 每年新發(fā)腦卒中 250萬(wàn)人，心肌梗死 50萬(wàn)，比例 5:1；歐美 1:1.原 因n 高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一n 超重和肥胖成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素n 飲酒n 精神緊張n 老齡化q明確 血壓水平q鑒別高血壓的繼發(fā)原因（ 5%）（略）q通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估 總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓的診斷要點(diǎn)高血壓的診斷要點(diǎn)血壓水平的定義和分類（ 2023年中國(guó)高血壓防治指南） 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg）n 正常 血壓 120 80n 正常高值 120139 8089高血壓n 1 級(jí)高血壓 (輕度 ) 140159 9099 n 2 級(jí)高血壓 (中度 ) 160179 100109n 3 級(jí)高血壓 (重度 ) ≥180 ≥110n 單純性收縮期高血壓 ≥ 140 90高血壓可怕嗎？血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的 靶器官損害！ 高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……影響高血壓病預(yù)后的因素危險(xiǎn)因素 靶器官損害 糖尿病 確診的心血管疾病和腎病167。血壓水平167。血脂異常 TC(190mg/dl) LDLC mmol/L(115mg/dl) HDLC： 男 mmol/L (40mg/dl) 女 (46mg/dl) TG(150mg/dl) 167。早發(fā)心血管病家族史 男 55歲 女 65歲167。頸 股動(dòng)脈 PWV12m/s167。mol/L()167。 餐后血糖L(198mg/dl)167。 周圍血管疾病167。 聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級(jí)： IIb C） 有限制性 證據(jù)不足—— 優(yōu)先推薦—— 不推薦利 尿 劑n 噻嗪類利尿劑 血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪 qd 吲噠帕胺 qdn 襻利尿劑 血鉀降低 呋噻米 2080mg qdBidn 保鉀利尿劑 血鉀升高