中國(guó)腦血管病防治指南(完整版)
【正文】 腦血流量的分布。 ? (4) 血管影像 ? 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)到達(dá)了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影 (DSA)檢查。早期梗死的診斷敏感性到達(dá) 88％～ 100％，特異性到達(dá) 95％～ 100％。 第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的 60％一 80％。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。 ? 影像學(xué)檢查 ? 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。在開(kāi)展血管內(nèi)治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。牛津郡社區(qū)卒中研究 (OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)C丁、 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。在 3～ 6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 ? (2) 開(kāi)始治療應(yīng)該在病癥出現(xiàn) 3— 6小時(shí)之內(nèi)。 ? (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。 第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有： ? ①第一次頭顱 c T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。只是至今沒(méi)有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。 r— prouK治療血管再通達(dá) 66％，對(duì)照組 18％ (P＜ )。但是，確實(shí)是溶栓的另一條途徑。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn) (6小時(shí)以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。 ? (2) 低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW) ? 國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏、蛋白 s缺乏、活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；病癥性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；病癥性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 ? 建議： ? (1) 多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早〔最好 48小時(shí)內(nèi) )開(kāi)始使用阿司匹林。 第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。最近有 —些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。因此不能肯定，也不能否認(rèn)鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、 NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、 GABA沖動(dòng)劑、氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑、 ICAM1單克隆抗體在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。 ? (3) 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預(yù)防劑量。 第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (3) 類肝素 ? 美國(guó)的 TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的開(kāi)展。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時(shí)以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 ? (1) 降纖酶 ? 近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)效果更佳。 第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床病癥加重患者，在 r— proUX治療組中為 10％，對(duì)照組為 2％ (P＝ )。 第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? ③年齡大于 75歲。另一種方法為開(kāi)始
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