【正文】 定時間內的“全或無”現(xiàn)象，梗死容積常在閉塞后24 h 達到高峰；微血管研究表明微血管的開放是斑片狀的，提示壞死過程在時空上不是均勻一致的。后循環(huán)梗死由于其預后差，病死率極高，且腦干對缺血再灌注損傷的耐受性強，可適當放寬。關于介入性溶栓的治療時間窗既能恢復神經(jīng)功能又不致于或很少產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的時間帶，意見尚不一致，但大多數(shù)學者強調不超過6h,不僅療效好，而且安全。表現(xiàn)為局部腦回增厚、變平，鄰近腦溝變淺，臨近腦室、腦裂變形等，還可以出現(xiàn)中線結構輕度移位，為血管閉塞后，梗死區(qū)的毛細血管通透性增加，引起血管源性水腫所致。超急性期出現(xiàn)此征的機會為35%～50%[7]。還要注意患者體位，減少誤診率，尤其注意勿使顯示大腦中動脈的層面出現(xiàn)斜率，以免錯過大腦中動脈高密度征。Ⅰ期腦灌注壓下降，引起局部腦血流動力學異常，由于腦代謝儲備力發(fā)揮作用，患者幾乎沒有明顯的臨床癥狀；Ⅱ期腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注，造成神經(jīng)元功能改變，CBF下降，腦代謝儲備力失代償，腦細胞膜電活動消失，突觸傳遞障礙，進入“貧困灌注”狀態(tài)，這一狀態(tài)甚至可以持續(xù)數(shù)年，臨床出現(xiàn)頭痛、肢體力弱、肢體的輕微抖動和言語欠流暢等狀態(tài)，嚴重時可出現(xiàn)TIA。CTP快速簡便、圖像空間分辨率較高，且在卒中患者急診常規(guī)CT檢查后可立即進行，節(jié)省搬運時間。CTA和CTP設備優(yōu)良檢查費時，相對費用較高，目前很多基層醫(yī)院還沒推廣，故在超急性期腦梗死的診斷中，仍以CT平掃為主要診斷方法。結果顯示，%，動脈溶栓組預后良好者高于對照組（%對23%，P=），并且死亡率降低（%對40%，P=）。目前，已有幾種新的取栓裝置成功的通過了初步的安全評估，并正在應用于大型的臨床試驗中[1722]。從目前的研究結果分析，單純機械性取栓術用于閉塞血管治療取得了較高的再通率，但同時由于操作本身所導致的出血率增加，這可能與一種新材料的學習曲線有關。Nakano[26]等報道一組大腦中動脈主干閉塞患者的對照研究，其中單純動脈溶栓組36例患者，經(jīng)皮血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）組34例患者。支架植入后隨訪90天，%。對由于動脈粥樣硬化所導致的血管閉塞，可應用PTA或支架植入技術；而對于血栓性栓塞，則可使用各種血管內取栓裝置，開通閉塞的血管?，F(xiàn)有資料顯示，溶栓治療后，%～%。多數(shù)學者盡早施行溶栓治療能有效降低顱內出血的發(fā)生率。因此，在溶栓后24ｈ內禁止使用肝素和阿司匹林是預防出血的重要措施。血管再通再灌注早期，腦組織氧利用低，而過氧化脂質含量高，產(chǎn)生氧自由基，腦細胞損害加重，微血管通透性改變，細胞外鈣離子快速內流，造成鈣超載，加重腦水腫。但由于溶栓療法引起的顱內出血、再灌注損傷和再閉塞等嚴重并發(fā)癥，所以選擇最佳溶栓方案、最適宜的溶栓時機和最佳給藥途徑以及理想的溶栓劑，成為當今世界溶栓療法研究的主題。加強發(fā)展非創(chuàng)傷性檢查對治療前患者診斷的研究，擴大溶栓治療安全有效的比例，相信將有更多的腦梗死患者從中受益。導致溶栓治療不能廣泛應用的因素有很多，包括治療時間窗短，血管再通率低和癥狀性出血轉變的重大危險，還包括患者和家屬不能及早發(fā)現(xiàn)卒中征象，急救運送不及時，醫(yī)院缺乏高效的溶栓運行措施，過度擔心治療的不良反應等。在預防再閉塞方面，動脈溶栓治療后，需要一定劑量的靜脈維持用藥，也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林，以鞏固溶栓療效。Levy提出舒張壓＞100 mmHg是腦卒中溶栓引起出血并發(fā)癥的危險因素。③合并應用肝素和阿司匹林。④梗死后期血腦屏障通透性增加。一般不形成血腫，常見于灰質。故尚不能完全代替常規(guī)動脈內接觸性藥物溶栓或超早期靜脈內藥物溶栓。Neuroform支架系統(tǒng)原本是應用于寬頸動脈瘤栓塞的輔助材料，但有術者使用這種支架置入急性閉塞的顱內動脈，也取得了很好的臨床療效[2730]。②支架或球囊輔助。%，%；恢復良好率可達36%，并與再通成功顯著相關，病死率34%，%。以上研究均顯示動脈溶栓的療效值得肯定。最近發(fā)表的歐洲協(xié)作急性卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）也顯示，在發(fā)病后3～，靜脈內輸注重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）能夠使患者獲益[14]。其優(yōu)勢為：平掃CT除外出血性卒中后，即可接著行CTA檢查。常規(guī)CT或MRI不能顯示腦缺血梗死前期的異常改變，但是功能成像技術，如單光子發(fā)射斷層攝影（SPECT）、氙CT（XeCT）、正電子發(fā)射斷層攝影（PET）、功能MRI和螺旋CT不僅能顯示急性腦缺血半暗帶的存在，而且可定量評價腦梗死發(fā)生前后腦血流動力學的改變。CTP的理論基礎來源于核醫(yī)學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積理論。在診斷時除了要掌握上述3種主要診斷征象外，還有注意使用一些技巧：①腦梗死超急性期的普通CT征象均較輕微，需仔細與健側或周圍正常腦組織對比。多見于豆狀核密度減低或輪廓不清。例如，輕癱患者的時間窗可以考慮適當?shù)难娱L，CT 無改變時間窗亦可考慮適當延長；進展性卒中應考慮從完全癱瘓至開始治療的時間而不應從發(fā)病至開始治療的時間；反復TIA 發(fā)作后癱瘓者應從癱瘓開始計算其時間窗等。迄今為止，國際一些卒中中心憑借MRI 篩選，已將溶栓時間延長到6～9h。一部分腦梗死患者有可能在6 h時限前就有很大一片區(qū)域血流灌注和代謝近乎零，這可能是由于動脈閉塞和側支循環(huán)差所致。這些不同時間窗的掌握說明缺血半暗帶的存在時間有一定的個體差異，遺憾的是目前的神經(jīng)功能檢查及影像學技術尚不能迅速準確地提供是否存在可挽救的缺血半暗帶組織及存在的時間，但國外一些學者利用PET研究顯示，缺血半暗帶組織在某些人可能持續(xù)至卒中發(fā)病24小時，少數(shù)人甚至長達48小時。本文就急性腦梗死溶栓治療的時間窗、超早期診斷、溶栓途徑、并發(fā)癥等方面進行綜述。急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀綜述 閻泰榤承德醫(yī)學院 07級中西醫(yī)臨床（3）班 070102230321【摘要】 急性腦梗死是腦血管疾病中的常見病，其發(fā)病率與致殘率均較高，腦梗死急性期的治療直接影響預后。1. 早期溶栓治療的安全時間窗 缺血腦組織病理損傷呈漸進性發(fā)展，因此溶栓時機有時間限度，即時間窗。Warach等亦通過彌散加權磁共振成像(DWI)技術尋找出半暗帶的存在信息。這些患者從發(fā)病初就呈現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能損害，因而預后不良，即使在6 h 時間窗內溶栓，也可因血管再通而出現(xiàn)致命性出血后果，這類患者不應做溶栓治療。CTP 及SPECT 檢查也可早期顯示缺血半暗帶，為臨床及時溶栓治療提供可靠的影像學依據(jù)，并且有助于判斷預后。研究表明，依靠病理生理窗而不是單純的時間窗來選擇患者，將更能使腦卒中患者受益。一般認為，腦缺血早期，尤其是最初2小時內，CT值變化非常小，～5 Hu，因此平掃CT一般僅能觀察到腦溝消失，腦室受壓、中線移位、腦組織腫脹等征象[6]。實際工作中除了仔細閱片外，還