【正文】 不良，即使在6 h 時(shí)間窗內(nèi)溶栓，也可因血管再通而出現(xiàn)致命性出血后果，這類患者不應(yīng)做溶栓治療。③溶栓治療臨床研究發(fā)現(xiàn)，有些大腦中動(dòng)脈閉塞患者發(fā)病后8 h 血管再通，或有足夠的側(cè)支循環(huán)血流者可改善臨床后果；另一方面，亦有臨床資料證明，部分超早期（病后3 h 內(nèi)）再通者還可出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)癥狀加重。盡管6 h 內(nèi)治療可能更為有效，但6 h 后的治療對(duì)那些存活的腦組織還較多的病例仍然有效。目前，《中國(guó)腦血管病防治指南》中規(guī)定溶栓治療的時(shí)間窗是在發(fā)病后6h以內(nèi)，基底動(dòng)脈血栓溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。Warach等亦通過(guò)彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)技術(shù)尋找出半暗帶的存在信息。根據(jù)3～6小時(shí)這個(gè)時(shí)間窗國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的溶栓研究已取得成果，而許多學(xué)者致力于6小時(shí)之外的延遲溶栓研究亦取得良好效果。由于缺血半暗帶的存在， 血流量在10～20 ml 的腦組織如果能夠及時(shí)恢復(fù)血流供給，仍能夠恢復(fù)正常的生物活性但關(guān)于溶栓治療的安全時(shí)間窗，目前國(guó)際上仍有爭(zhēng)論。該理論認(rèn)為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過(guò)程，如果能及時(shí)恢復(fù)供血，缺血半暗帶的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。1. 早期溶栓治療的安全時(shí)間窗 缺血腦組織病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，因此溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限度，即時(shí)間窗。但由于溶栓療法引起的顱內(nèi)出血、再灌注損傷和再閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,所以選擇最佳溶栓方案、最適宜的溶栓時(shí)機(jī)和最佳給藥途徑以及理想的溶栓劑,成為當(dāng)今世界溶栓療法研究的主題。近年來(lái)，研究表明早期溶栓可能是治療急性腦梗死最有效、最有希望的治療方法，他可迅速恢復(fù)梗死區(qū)腦血流量，使腦血管獲得早期再灌注，使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解[1]。因此本文就急性腦梗死溶栓治療的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀綜述 閻泰榤承德醫(yī)學(xué)院 07級(jí)中西醫(yī)臨床（3）班 070102230321【摘要】 急性腦梗死是腦血管疾病中的常見病，其發(fā)病率與致殘率均較高，腦梗死急性期的治療直接影響預(yù)后。近年來(lái)，國(guó)外普遍開展了溶栓治療急性腦梗死的臨床研究，許多結(jié)果表明，早期溶栓是治療腦梗死最有效、最有希望的方法。關(guān)鍵詞：急性腦梗死 溶栓 時(shí)間窗 超早期診斷 溶栓途徑 急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，是當(dāng)今世界三大主要死亡疾病之一，致死率和致殘率均較高，給患者及家屬造成極大危害，已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課題，腦梗死急性期的治療直接影響預(yù)后，所以尋找有效的治療方法特別重要。因此，溶栓治療被認(rèn)為可能是挽救缺血腦組織的最佳方案，%、%、%。本文就急性腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、超早期診斷、溶栓途徑、并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。Astrup [2]等于1981年提出半暗帶理論為時(shí)間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。正常腦組織的血流供給為50～ 80 ml，如果血流量＜10ml時(shí)腦組織將發(fā)生不可逆性腦梗死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，急性腦梗死的治療時(shí)間窗是3～6小時(shí)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院rtPA臨床將時(shí)間定在3小時(shí)內(nèi)[3]。這些不同時(shí)間窗的掌握說(shuō)明缺血半暗帶的存在時(shí)間有一定的個(gè)體差異，遺憾的是目前的神經(jīng)功能檢查及影像學(xué)技術(shù)尚不能迅速準(zhǔn)確地提供是否存在可挽救的缺血半暗帶組織及存在的時(shí)間，但國(guó)外一些學(xué)者利用PET研究顯示，缺血半暗帶組織在某些人可能持續(xù)至卒中發(fā)病24小時(shí)，少數(shù)人甚至長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)。因此,如何確定安全時(shí)間窗的個(gè)體化方案，有待于臨床及輔助檢查的進(jìn)一步完善。Baron[4] 等也認(rèn)為由于閉塞部位、側(cè)支循環(huán)情況、局部腦血流量的不同，腦內(nèi)的血流動(dòng)率等影響，不應(yīng)一律強(qiáng)調(diào)在6 h以內(nèi)，有些患者可適當(dāng)超出，其理由是：①大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料證明，可逆性缺血改變到不可逆性梗死是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，而不是固定時(shí)間內(nèi)的“全或無(wú)”現(xiàn)象，梗死容積常在閉塞后24 h 達(dá)到高峰；微血管研究表明微血管的開放是斑片狀的，提示壞死過(guò)程在時(shí)空上不是均勻一致的。②正電子發(fā)射體層掃描研究證明，在卒中發(fā)生后18～24 h，在最終發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)能夠檢測(cè)到缺血的但仍存活的組織，這些組織是可能獲救的。一部分腦梗死患者有可能在6 h時(shí)限前就有很大一片區(qū)域血流灌注和代謝近乎零，這可能是由于動(dòng)脈閉塞和側(cè)支循環(huán)差所致。因此，溶栓治療時(shí)間窗的選擇不應(yīng)一概定在6 h 以內(nèi)，應(yīng)具體情況具體分析處理。后循環(huán)梗死由于其預(yù)后差，病死率極高，且腦干對(duì)缺血再灌注損傷的耐受性強(qiáng)，可適當(dāng)放寬。因此，溶栓治療時(shí)間窗的選擇不應(yīng)一概定在3h 以內(nèi)，因遵循高度個(gè)體化的原則。迄今為止，國(guó)際一些卒中中心憑借MRI 篩選，已將溶栓時(shí)間延長(zhǎng)到6～9h。目前認(rèn)為動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗在頸動(dòng)脈系統(tǒng)為起病后6h內(nèi)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)為起病后72 h內(nèi)。關(guān)于介入性溶栓的治療時(shí)間窗既能恢復(fù)神經(jīng)功能又不致于或很少產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的時(shí)間帶，意見尚不一致，但大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)不超過(guò)6h,不僅療效好，而且安全。因此治療時(shí)間窗并非刻板。例如，輕癱患者的時(shí)間窗可以考慮適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)，CT 無(wú)改變時(shí)間窗亦可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)；進(jìn)展性卒中應(yīng)考慮從完全癱瘓至開始治療的時(shí)間而不應(yīng)從發(fā)病至開始治療的時(shí)間；反復(fù)TIA 發(fā)作后癱瘓者應(yīng)從癱瘓開始計(jì)算其時(shí)間窗等。2. 超早期診斷CT掃描是顱腦疾病尤其是急性卒中最常用的影像學(xué)檢查手段，具有可推廣性，而隨著CT技術(shù)，特別是多層螺旋CT的發(fā)展，CT灌注成像（CTP）及CT血管造影（CTA）為腦梗死的早期診斷提供了新的方法。表現(xiàn)為局部腦回增厚、變平，鄰近腦溝變淺，臨近腦室、腦裂變形等，還可以出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)輕度移位，為血管閉塞后，梗死區(qū)的毛細(xì)血管通透性增加，引起血管源性水腫所致。大腦中動(dòng)脈阻塞時(shí)出現(xiàn)此征，提示預(yù)后不佳，約60%～70%的患者可能死亡[5]。多見于豆?fàn)詈嗣芏葴p低或輪廓不清。③大腦中動(dòng)脈高密度征：表現(xiàn)為一段腦動(dòng)脈的密度高于同一支腦動(dòng)脈的另一段或其他動(dòng)脈密度，幾乎與腦梗死同時(shí)出現(xiàn)。超急性期出現(xiàn)此征的機(jī)會(huì)為35%～50%[7]。在一定程度上已不能適應(yīng)超早期腦梗死的臨床診治需要。在診斷時(shí)除了要掌握上述3種主要診斷征象外，還有注意使用一些技巧：①腦梗死超急性期的普通CT征象均較輕微，需仔細(xì)與健側(cè)或周圍正常腦組織對(duì)比。采用較窄的窗寬觀察，能提高異常征象的發(fā)現(xiàn)。還要注意患者體位，減少誤診率，尤其注意勿使顯示大腦中動(dòng)脈的層面出現(xiàn)斜率，以免錯(cuò)過(guò)大腦中動(dòng)脈高密度征。 超早期腦梗死CT灌注成像（CTP） 缺血性腦損傷的病理生理學(xué)研究近年已取得一些重要進(jìn)展，從細(xì)胞和分子水平進(jìn)一步探討了缺血的損傷機(jī)制。CTP的理論基礎(chǔ)來(lái)源于核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積理論。CTP是在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間密度曲線（blood volum, BV）、對(duì)比劑的平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time, MTT）、對(duì)比劑的峰值時(shí)間（time to peak, TTP）等參數(shù)