【正文】 胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病 大腸癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小細胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 腫瘤內(nèi)科治療的歷史是 — 抗腫瘤藥物的發(fā)展史 現(xiàn)有的抗腫瘤藥物 ? 細胞毒類： 70 余種 ? 分子靶向類： 20 余種 ? 激素類： 20 余種 ? 支持治療類藥物： 10 余種 ?細胞毒化療藥物 ?分子靶向藥物 近代腫瘤化療的重要里程碑 1946年 ， Gilman 和 Philips用氮芥治療惡性淋巴瘤 是近代腫瘤化療的開端。 ? 過去 30年間，我國肺癌死亡率上升了 465％ 。 現(xiàn) 狀 ? 我國 70年代癌癥死亡 70萬， 90年代死亡 130萬， 20年間癌癥調(diào)整死亡率上升 12% ? 農(nóng)村地區(qū)癌癥調(diào)整死亡率的上升高于城市 ? 肺癌上升最為明顯，達一倍之多 ? 2022年癌癥發(fā)病人數(shù) 180200萬，占世界總數(shù)的 1/5 ? 癌癥死亡人數(shù) 140150萬，占世界總數(shù)的 1/4 ? 在城市居民中，癌癥已占死因的首位。 M、 G G2期細胞對細胞周期非特異性藥物 及放療較敏感。 ? 單克隆抗體、抑制酶、蛋白活性小分子、抗血管生成抑制劑、信號傳導抑制劑、誘導凋亡等。 ? 貝伐單抗特異性結(jié)合于 VEGF后能阻礙后者與內(nèi)皮細胞表面受體 Flt1及KDR結(jié)合，使 VEGF不能發(fā)揮促進血管內(nèi)皮細胞增殖以及腫瘤內(nèi)血管新生的作用，從而阻斷對腫瘤生長至關(guān)重要的血液、氧氣和其他生長必需的營養(yǎng)供應，使之無法在體內(nèi)生長和散播轉(zhuǎn)移，令化療能夠在腫瘤中有效發(fā)揮作用 ,進而延緩腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。 RhGMCSF對化療后中性粒細胞增加的刺激作用呈單峰曲線， 沒有見到 rhGCSF作用時中性粒細胞增加出現(xiàn)的雙峰曲線，這可能與 rhGMCSF對不同分化程度的粒系造血細胞均具刺激作用有關(guān)。 PEGGCSF ? 聚乙二醇 (polyethylene glycol, PEG)化多肽藥物 ? 最早由美國 Amgen公司研制成功，商品名：Neulasta(pegfilgrastim)。但在停藥觀察2周后，外周血和骨髓象均恢復，無白血病表現(xiàn)。 ? 化療病人血小板計數(shù)在 2050 109/L時，皮下注射 25 μg/kg /天，連用 14天，或或血小板計數(shù) ≥ 100 109/L時立即停藥。 103 血小板減少 — 呼喚有效安全的治療方法 大劑量化療 及其他原因 血小板減少 出血、死亡 輸注血小板 傳 統(tǒng) 方 法 降低化療劑量 推遲治療時間 增加感染血源性疾病的機會 產(chǎn)生抗血小板抗體 增加癌細胞生長或擴散 促血小板生成素 (TPO) 生物學功能： ? 刺激巨核細胞增殖與分化 ? 激活血小板的聚集、粘附的功能 ? 與其他造血生長因子，如 SF,II3等有協(xié)同作用，刺激其他造血祖細胞的生長。 ? 產(chǎn)生細胞； rhGCSF：單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞 rhGMCSF： T細胞、單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞 ? 近年來研究：治療化放療口腔粘膜炎 ? rhGMCSF調(diào)節(jié)免疫功能、抗微生物、抗腫瘤、抗炎、 促進創(chuàng)傷愈合的相關(guān)研究 GCSF、 GMCSF不良反應 ? 骨痛 發(fā)生率 15~39%，與劑量相關(guān)。g/kg/d 3. 給藥方式： 皮下注射、靜脈注射 建議皮下注射 應用 GCSF時機和時間 1. 常規(guī)化療： 化療后 24～ 72小時開始使用，直到粒細胞降至最低點后回升 ≥ 10,000/181。用于腹膜間皮瘤及肺癌等。主要用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。 ? PR 腫塊縮小 50%以上，時間不少于 4周。 ?醫(yī)生的任務是如何掌握和安排各種有效的治療手段，提高療效、治愈更多病人。 ? 惡性腫瘤是城市首位死因（占城市死亡總數(shù)的 %），農(nóng)村為第二位死因（占 %）。 我國居民每死亡 5人，即有 1人死于癌癥 明確治療目標 ?患者的期望 ?醫(yī)務人員的期望 ?熟悉所治療的各類腫瘤的自然病程及生物學特性 ?熟悉每一種有效的抗癌治療方法的理論與實踐 ?充分認識腫瘤患者治療的倫理學理論 ?熟悉抗腫瘤藥物理論與臨床應用方法 ?關(guān)注腫瘤治療中的特殊問題 ?了解病人個體情況，如一般情況、社會狀況和腫瘤分期、合并癥 抗癌治療方法的選擇 ?手術(shù) ?放療 ?化療 ?生物靶向治療 ?綜合治療 ?傾向于綜合治療 ?選擇兩種或兩種以上的方法，序貫或同時治療 ?需要腫瘤外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學科密切配合 ?提供最好的治療計劃，達最大獲益 “根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃 、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。 非增殖部分： G0期細胞為延長的 G1期，處在靜止狀態(tài)對 周期非特異性藥物部分敏感或不敏感， 與腫 瘤的復發(fā)有關(guān)。 T arge ted T he rapi es靶點與靶向藥物 60 抗 EGFR單抗作用機理 61 抗 EGFRTKI 作用機理 62 63 抗 EGFR代表藥物 ? 吉非替尼（易瑞沙） ：抗 EGFRTKI 藥物，流行的靶向治療藥物，主要治療 NSCLC。 ? Avastin是代表性藥物，主要用于治療大腸癌，對于治療卵巢癌有較好的前景。 1. 骨髓移植時促進中性粒細胞數(shù)增加 2. 癌癥化療引起的中性粒細胞減少癥： 急性白血病、惡性淋巴瘤、小細胞肺癌、胚胎細胞瘤 (睪丸腫瘤、卵巢腫瘤等）、神經(jīng)母細胞瘤、兒童腫瘤、及其它腫瘤 3. 影響人類免疫缺陷病毒（ HIV）感染癥治療的中性粒細胞減少癥 4. 骨髓異常增生綜合癥伴發(fā)的中性粒細胞減少癥 5. 再生障礙性貧血伴發(fā)的中性粒細胞減少癥 6. 先天性、特發(fā)性中性粒細胞減少癥 GCSF適應癥 降低化療 /放療的毒性 對化療 /放療的保護作用 提高化療劑量強度 化療前促進骨髓母細胞進入細胞周期 造血干細胞移植 促進急、慢性髓性白血病及骨髓發(fā)育不 良癥候群的細胞分化 增強抗菌素的活性 GCSF之潛在適應癥 CSF的劑量和用法 1. 中性粒細胞減少癥： GCSF推薦劑量為 25 181。 ? 由一個 20kD的 PEG分子與 Filgrastim(rhGCSF)N末端定點交聯(lián)而形成。 應用于急性白血病治療時，應警惕原有白血病的惡化。 預防性用藥 ? 化療結(jié)束后 24小時給藥 25μg/kg /天，根據(jù)血小板計數(shù)確定給藥天數(shù)。長期應用需警惕嗜酸性細胞增高導致的心肺損害 盡管 GCSF對肺的毒性極少見，但有報道，在異基因造血干細胞供者，使用 GCSF 4天后，出現(xiàn)肺部損傷，其癥狀主要包括咳嗽、呼吸困難、間質(zhì)型或肺泡型肺水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥。 rhGCSF與 rhGMCSF ? 兩者療效相當 ? rhGMCSF較 rhGCSF毒副反應重 ? rhGMCSF還能增強嗜酸性粒細胞的吞噬能力 。g/m2/d 2. 外周血干細胞動員： GCSF推薦 10 181。 ? 培美曲塞（力比泰）：力比泰屬于抗代謝類抗腫瘤化療藥物 ,具有獨特的多靶點作用機制 ,可同時抑制 3個葉酸依賴性酶 :胸苷酸合成酶 (TS)、二氫葉酸還原酶 (DHFR)和甘氨酰胺核糖核苷酸甲?；D(zhuǎn)移酶 (GARFT),從而抑制 DNA、 RNA的合成。 ? 西妥昔單抗（愛必妥） ： EGFR單克隆抗體。 化療敏感性 增殖比率 =增殖細胞 /增殖細胞 +G0+C ? ( , ~1 ) 對化療敏感 ? ( ) 化療效果差 常用的細胞周期非特異性藥物 烷化劑 CTX IFO HN2 MEL CLB BUS M25 抗腫瘤抗生素 ADM EPI THPADM MMC ACD 亞硝脲類 BCNU CCNU MeCCNU ACNU 雜類 DTIC PCB DDP CBP LOHP 常用的細胞周期特異性藥物 S期特異性藥物 AraC 5FU FT207 UFT MTX 6MP 6TG GEM Xeloda HU PDM HTPT TPT CPT11 VP16 VM26 Alimta M期特異性藥物 VCR VLB VDS NVB Taxol Taxotere G1期特異性藥物 LASP 腎上腺皮質(zhì)類固醇 G2期特異性藥物 BLM PYM 細胞毒化療藥物的缺點 (1) ? 細胞毒