【正文】 室消毒技術(shù)規(guī)范ABCD3ZH132614檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度ABCD3ZH143015儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定ABCD3ZH153116室內(nèi)質(zhì)控工作制度ABCD3ZH163217室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書(shū)ABCD3ZH173318計(jì)算機(jī)管理規(guī)定ABCD3ZH1840采集手冊(cè)部分 1患者采血前的準(zhǔn)備ABCD3YP01452靜脈血采集ABCD3YP02463末梢血采集ABCD3YP03484動(dòng)脈血采集ABCD3YP04505尿液采集ABCD3YP05526糞便采集ABCD3YP06547前列腺液采集ABCD3YP07558精液采集ABCD3YP08569腦脊液采集ABCD3YP095710漿膜腔積液（胸水）采集ABCD3YP105911漿膜腔積液（腹水）采集ABCD3YP116112骨髓采集ABCD3YP126313臨床微生物標(biāo)本的采集ABCD3YP136514檢驗(yàn)周期一覽表ABCD3YP146715檢測(cè)項(xiàng)目臨床意義ABCD3YP157516疾病檢查項(xiàng)目一覽表ABCD3YP16100 修 訂 頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)一、生化室崗位職責(zé)生化室設(shè)崗位1，2，周二、周五增加崗位3。崗位3：負(fù)責(zé)免疫室防保科體檢項(xiàng)目，每天補(bǔ)體、免疫球蛋白等特種蛋白分析儀檢驗(yàn)項(xiàng)目，乙肝表面抗原的急診檢驗(yàn)，每日10點(diǎn)半之前配合崗位4標(biāo)本的編號(hào)、離心等。崗位2：負(fù)責(zé)臨檢室尿液、大便、分泌物、血沉、血流變、凝血四項(xiàng)的檢驗(yàn)工作,BECKMAN血球計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、CA1500凝血分析儀的室內(nèi)質(zhì)控、操作、每日及定期維護(hù)及填寫(xiě)相應(yīng)記錄及填寫(xiě)相應(yīng)記錄,與崗位1相互審核記錄內(nèi)容。崗位2：負(fù)責(zé)微生物室培養(yǎng)基的配置、病房空氣采樣檢驗(yàn)，與崗位1相互配合。：崗位輔助1：發(fā)放報(bào)告單，標(biāo)本接收登記、夜班送血及科室安全防護(hù)等（無(wú)輔助2崗位時(shí)發(fā)放檢驗(yàn)回執(zhí)、幫助采血護(hù)士粘貼試管標(biāo)簽、填寫(xiě)標(biāo)本室環(huán)境溫濕度檢測(cè)記錄及防保科體檢標(biāo)本電腦錄入及登記工作）。門(mén)診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。（4）住院病人中病情突變者。（7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除痛苦。正確處理同行同事間關(guān)系。9. 實(shí)驗(yàn)室出口應(yīng)有發(fā)光指示標(biāo)志。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域(如休息室、圖書(shū)館、門(mén)房)時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室。若選用真空采血管或帶安全罩的離心杯，則離心可在開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，而采血管或離心杯須在生物安全柜中打開(kāi)或在離心機(jī)中靜置30分鐘后打開(kāi)。，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)品管理規(guī)定1. 易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品必須儲(chǔ)存在專(zhuān)用倉(cāng)庫(kù)或儲(chǔ)存室內(nèi)，設(shè)專(zhuān)人保管；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識(shí)。9. 使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導(dǎo)書(shū)規(guī)程，注意安全。脫掉手套和離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室前要洗手。實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)定1. 禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。精密貴重儀器和大型設(shè)備專(zhuān)人操作和管理，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自操作和拆卸。消防器材要妥善保管，不得隨意挪動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室廢物處置管理規(guī)定一. 醫(yī)院垃圾分類(lèi)：㈠ 生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。㈢ 放射性廢物：用紅色垃圾袋。3. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)等候區(qū)域，配備一定的服務(wù)設(shè)施，盡量使病人感到舒適和安慰。11. 各實(shí)驗(yàn)室配備空調(diào)裝置，溫度控制在1030℃，相對(duì)濕度控制在4070%。實(shí)驗(yàn)室使用的椅子及其它器具，表面易于清潔或覆蓋易于清洗的非織物。試劑管理制度。每周都要檢查所用的每種試劑的庫(kù)存量，以便報(bào)告主任及時(shí)采購(gòu)。，以防撞擊和劇烈震動(dòng)而引起爆炸。，應(yīng)立即用生理鹽水或大量干凈水徹底沖洗眼睛至少10分鐘，再用4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，并滴以抗菌素眼藥，防止感染。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)，工作衣、帽每周換洗2次，拖鞋每天用含有效溴或有效氯250mg/L的二溴海因或含氯消毒劑浸泡或擦拭1次。五. 器材消毒：除已知無(wú)傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過(guò)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。4. 橡膠制品橡膠制品如手套、吸液管（球）%洗滌劑溶液煮沸15min30min，煮時(shí)吸液管（球）應(yīng)全部浸入水內(nèi)，清洗后晾干；必要時(shí)再用壓力蒸汽，115℃滅菌40min。地面的消毒：用2倍濃度上述消毒液拖擦。五、 各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理（焚燒、消毒劑浸泡或滅菌）。儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定一. 儀器設(shè)備的使用和維修人員在儀器設(shè)備使用和維修工作中，應(yīng)了解和掌握該儀器設(shè)備的性能特點(diǎn)和操作規(guī)程及注意事項(xiàng)。一級(jí)保養(yǎng)包括：對(duì)設(shè)備普遍進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、緊固，并進(jìn)行內(nèi)部清潔潤(rùn)滑、局部解體檢查和調(diào)整及光學(xué)部件的擦拭。生化，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括三分類(lèi)，五分類(lèi)），尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝兩對(duì)半等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。3)上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖交質(zhì)控組分析、評(píng)價(jià)后存檔。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的在于監(jiān)視過(guò)程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿(mǎn)意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測(cè)定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。變異系數(shù)：測(cè)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。3. 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作 培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員（人員培訓(xùn)）在開(kāi)展質(zhì)控前，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實(shí)際過(guò)程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。 收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測(cè)過(guò)程中更多的變異。表3 SI值表Nn3sn2snn3sn2s31241351461571681791810191120當(dāng)SI上限和SI下限 值〈 n2s 時(shí)，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上限 和 SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時(shí)，說(shuō)明該值在2s – 3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI上限 和 SI下限有一值 〉n3s 時(shí)，說(shuō)明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：（1）當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。計(jì)算機(jī)管理規(guī)定第一章 總 則第二章 計(jì)算機(jī)使用權(quán)限第三章 計(jì)算機(jī)環(huán)境要求第四章 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）管理第五章 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理制度第六章 計(jì)算機(jī)操作守則第七章 計(jì)算機(jī)主機(jī)房管理制度第八章 磁盤(pán)、文檔管理制度第九章 計(jì)算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度第十章 計(jì)算機(jī)管理人員職責(zé)(兼職)附件：1. 中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例(1994年2月18日)2. 中華人民共和國(guó)刑法有關(guān)條款（第二百八十五條、第二百八十六條、第二百八十七條）3. 國(guó)家保密局關(guān)于印發(fā)《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)保密管理暫行規(guī)定》的通知第一章 總 則1. 為了加強(qiáng)檢驗(yàn)科計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的管理，充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)在檢驗(yàn)工作的作用，保證實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）數(shù)據(jù)/信息的高度完整性，根據(jù)本檢驗(yàn)科實(shí)際情況，特制定該制度。9. 只有計(jì)算機(jī)管理人員可以更改系統(tǒng)。應(yīng)有適當(dāng)?shù)膹?fù)制或比較程序。24. 系統(tǒng)可以完全復(fù)現(xiàn)存檔的檢驗(yàn)結(jié)果，包括為某項(xiàng)檢驗(yàn)最初給定的生物參考區(qū)間和結(jié)果所附的任何警示、腳注或解釋性備注，及實(shí)施測(cè)量時(shí)的不確定度。30. 各使用人員要保持機(jī)器清潔，嚴(yán)格控制機(jī)器軟盤(pán)驅(qū)動(dòng)器和光盤(pán)驅(qū)動(dòng)器的使用，以防病毒侵入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，管理人員作定期檢查，定期清理。放有礙計(jì)算機(jī)運(yùn)行的物品，以免損傷計(jì)算機(jī)。第七章 計(jì)算機(jī)主機(jī)房管理制度45. 未經(jīng)允許，非計(jì)算機(jī)管理人員不得進(jìn)入主機(jī)房，不得對(duì)機(jī)房?jī)?nèi)任何機(jī)器進(jìn)行操作。53. 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)管理人員定期進(jìn)行備份及存檔。60. 凡拆裝、更換任一計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備硬件后，須登記在冊(cè)，以備查詢(xún)。第十章 計(jì)算機(jī)管理人員職責(zé)(兼職)68. 管理員需在完成本職工作的同時(shí)，進(jìn)行對(duì)本科室計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備的管理。門(mén)診病人提倡靜坐15分鐘后再采血。8. 葡萄糖耐量測(cè)定：試驗(yàn)前三天正常飲食，試驗(yàn)當(dāng)日清晨空腹抽血2ml，并同時(shí)留尿。在采血管上貼好與檢驗(yàn)申請(qǐng)單相對(duì)應(yīng)的標(biāo)簽。 采血完畢后，產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類(lèi)處理。 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（G6PD），另加入葡萄糖20mg，混勻。1小時(shí)內(nèi)分離出血清，室溫放置不超過(guò)4小時(shí)，4℃保存不超過(guò)8小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間保存需在冰凍條件下，且只能凍融1次。4. 檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)要求： 檢驗(yàn)申請(qǐng)單用鋼筆填寫(xiě)，使用正楷字，字跡清楚，填寫(xiě)完整。 血常規(guī)用EDTAK2抗凝管收集血標(biāo)本后，在微型震蕩器混勻，使血液與抗凝劑充分混勻。如仍不能發(fā)出報(bào)告者，分析原因并告知受檢者重新采樣檢驗(yàn)。 選擇血管，常用股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈。 立即送檢，血液不得放置過(guò)久，否則血細(xì)胞繼續(xù)新陳代謝，影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。 也可將手指或耳垂（嬰兒取足跟、大趾或頭皮）毛細(xì)血管熱敷或按摩，充分動(dòng)脈化，以容量100ml140ml肝素化毛細(xì)玻管采血。 選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺。2. 適用范圍適用于血?dú)夥治鏊柩簶?biāo)本的采集。嬰幼兒可自拇指或足跟兩側(cè)采血。5. 操作步驟： 查對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單、受檢者姓名及是否已按醫(yī)囑準(zhǔn)備，向受檢者解釋操作目的，以取得合作。 附加檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)為本檢驗(yàn)科目錄外項(xiàng)目的需提前一天與檢驗(yàn)科聯(lián)系，以便聯(lián)系其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。 血液粘度測(cè)定需同時(shí)抽取血常規(guī)、血沉和肝素抗凝血（5ml）三份樣本。，立即將試管輕輕顛倒5～6次，使血液與抗凝劑充分混勻。 在穿刺部位肢體下放一次性墊巾、止血帶。靜脈血液采集作業(yè)指導(dǎo)書(shū)1. 目的抽取靜脈血標(biāo)本以做各項(xiàng)檢驗(yàn)。3. 患者體位：有些血液成份存在立位與臥位之間的差異，為減少這種影響，取血病人的體位應(yīng)相對(duì)固定。70. 兼職管理員經(jīng)管理人員授權(quán)后，可進(jìn)行一些日常的維護(hù)工作，如定期檢測(cè)計(jì)算機(jī)病毒等。62. 對(duì)系統(tǒng)硬件及軟件的任何更改均應(yīng)驗(yàn)證、確認(rèn)，以確定其實(shí)用性及可靠性。服務(wù)器設(shè)兩個(gè)以上硬盤(pán)，如系統(tǒng)備份時(shí)檢查到錯(cuò)誤，采用另一個(gè)未發(fā)生錯(cuò)誤的硬盤(pán)進(jìn)行備份及恢復(fù)數(shù)據(jù)。47. 主機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁飲食、吸煙，會(huì)客、或隨意擺放物品。39. 嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。32. 各計(jì)算機(jī)操作人員須嚴(yán)格遵守《計(jì)算機(jī)操作守則》，如出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障隨時(shí)報(bào)告，任何人不得隨意修改程序。26. 對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)媒體，如磁帶、磁盤(pán)等正確標(biāo)識(shí)、妥善保存并避免被損壞或被未授權(quán)者使用。18. 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)系統(tǒng)設(shè)定的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的內(nèi)容和格式進(jìn)行審核、批準(zhǔn)，以確保將實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效地溝通并符合其需要。11. 計(jì)算機(jī)存放區(qū)有隨時(shí)可用的滅火設(shè)備。3. 計(jì)算機(jī)管理人員，對(duì)計(jì)算機(jī)使用狀況起業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作。（3）(包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。（2）新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。 失控原因分析失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測(cè)定值仍可繼續(xù)使用。 控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見(jiàn)附錄3。例如