【正文】 ABCD3YP01~16第A版編制： 審核： 批準(zhǔn)： 生效日期：20XX年X月X日ABCD人民醫(yī)院檢驗科104 / 104目 錄序號主 題 內(nèi) 容 代 號頁 號管理制度部分1檢驗科各崗位職責(zé)ABCD3ZH0152急診檢驗管理規(guī)定ABCD3ZH0293檢驗科值班制度ABCD3ZH03114檢驗科醫(yī)德規(guī)范ABCD3ZH04125實驗室生物安全管理規(guī)定ABCD3ZH05136實驗室危險品管理規(guī)定ABCD3ZH06157實驗室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定ABCD3ZH07168實驗室安全管理規(guī)定ABCD3ZH08179實驗室廢物處置管理規(guī)定ABCD3ZH091910差錯事故登記制度ABCD3ZH102111實驗室環(huán)境設(shè)施要求ABCD3ZH112212試劑管理制度ABCD3ZH122413實驗室消毒技術(shù)規(guī)范ABCD3ZH132614檢驗科醫(yī)院感染管理制度ABCD3ZH143015儀器設(shè)備操作維護規(guī)定ABCD3ZH153116室內(nèi)質(zhì)控工作制度ABCD3ZH163217室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書ABCD3ZH173318計算機管理規(guī)定ABCD3ZH1840采集手冊部分 1患者采血前的準(zhǔn)備ABCD3YP01452靜脈血采集ABCD3YP02463末梢血采集ABCD3YP03484動脈血采集ABCD3YP04505尿液采集ABCD3YP05526糞便采集ABCD3YP06547前列腺液采集ABCD3YP07558精液采集ABCD3YP08569腦脊液采集ABCD3YP095710漿膜腔積液（胸水）采集ABCD3YP105911漿膜腔積液（腹水）采集ABCD3YP116112骨髓采集ABCD3YP126313臨床微生物標(biāo)本的采集ABCD3YP136514檢驗周期一覽表ABCD3YP146715檢測項目臨床意義ABCD3YP157516疾病檢查項目一覽表ABCD3YP16100 修 訂 頁序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920檢驗科各崗位職責(zé)一、生化室崗位職責(zé)生化室設(shè)崗位1，2，周二、周五增加崗位3。：崗位1：負(fù)責(zé)臨檢室血常規(guī)（包含防?？企w檢）、血型鑒定的檢驗工作，XT2000i血球計數(shù)儀、血型鑒定儀的室內(nèi)質(zhì)控、操作、每日及定期維護及填寫相應(yīng)記錄，環(huán)境溫濕度檢測、冰箱溫度檢測的記錄，與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。 ：崗位1：由生化室崗位2承擔(dān)崗位2：由臨檢室崗位2承擔(dān)十、輔助崗位職責(zé)設(shè)崗位輔助1，周一至周四、周六增加崗位輔助2。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。檢驗科醫(yī)德規(guī)范1. 救死扶傷，實行社會主義的人道主義。8. 應(yīng)設(shè)置洗眼裝置。、劇烈震蕩或混勻、開啟裝有傳染源的容器(容器內(nèi)部的壓力可能與大氣壓不一致)均應(yīng)在生物安全柜或其他物理抑制設(shè)備中進行，并使用個體防護設(shè)備。，及時向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人匯報并記錄。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實驗室外。5. 各類在用儀器設(shè)備和防護裝置必須保持完好狀態(tài)，不準(zhǔn)隨意改動安全裝置。13. 對于一貫遵紀(jì)守法，保證設(shè)備安全運行及文明操作實驗中有顯著成績者；發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，積極采取措施補救，排除險情，轉(zhuǎn)危為安者；發(fā)生事故時，不顧個人安危，奮力搶救生命和國家財產(chǎn)等情況者，給予表彰和獎勵。，嚴(yán)防檢驗標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標(biāo)本驗后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。10. 各實驗室根據(jù)工作需要配備電腦，安裝LIS系統(tǒng)，科內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。23. 危險物品的存放有特定區(qū)域，遵守《實驗室危險物品管理規(guī)定》。，否則會分解放出活潑的氧，導(dǎo)致其他物質(zhì)燃燒或爆炸。清潔區(qū)若無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺面、地面1次；污染區(qū)在每天開始工作前及結(jié)束工作后，臺面、地面應(yīng)用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，空氣選用循環(huán)風(fēng)動態(tài)消毒法消毒處理，廢棄標(biāo)本應(yīng)分類進行消毒處理后排放。④一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2h以上或過夜；%過氧乙酸或1%過氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h4h后，洗凈再用。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。四. 儀器設(shè)備的操作使用人員，按要求每周進行儀器設(shè)備的一級保養(yǎng)。2)保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。校準(zhǔn)物/校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個或多個定量值的任何物質(zhì)。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。靶值必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進行確定。 穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進行測定。（2）計算SI上限值和SI下限值：SI上限=（x 最大值 – x）/sSI下限=（x x最小值）/s（3）查表3，將SI上限 和 SI下限 與SI值表中的數(shù)值進行比較。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測定同一質(zhì)控品。（3）當(dāng)月及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。8. 授權(quán)審核人員可以更改數(shù)據(jù)，應(yīng)給予記錄并說明更改數(shù)據(jù)的原因。23. 年內(nèi)存儲的患者結(jié)果數(shù)據(jù)和檔案信息等可迅速檢索查詢。37. 嚴(yán)禁在計算機上刪、拷系統(tǒng)文件和應(yīng)用軟件，及改變計算機的系統(tǒng)設(shè)置。52. 磁盤、文件建檔，備份應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科室研制開發(fā)的軟件，研制者須將源程序備份，從外單位引進的磁盤、文件由引進者負(fù)責(zé)備份。67. 當(dāng)出現(xiàn)火災(zāi)等意外事故時，應(yīng)立即組織人員搶險救災(zāi)，將計算機等設(shè)備搬離現(xiàn)場，以便維修和恢復(fù)。7. 生理差別的影響：不同年齡組的個體及婦女的妊娠期、月經(jīng)期，血液成份有一定的生理差異，應(yīng)注意與病理情況區(qū)別。 為受檢者整理衣袖。7. 標(biāo)本運輸及實驗前存放：低溫條件28℃或室溫運輸，1小時內(nèi)送檢。6. 注意事項 采血前應(yīng)核對好姓名和檢驗項目，明確標(biāo)本要求。 采血時用25ml干燥注射器，按無菌手續(xù)抽取肝素抗凝素（lml=1000U，生理鹽水配制），來回抽動針?biāo)?，使針管全部濕潤，將多余的肝素排出。針刺深度以血液自然流出為宜，收集時切忌氣泡引入毛細(xì)玻管。3. 物品準(zhǔn)備：止血帶、一次性墊巾、無菌棉簽、復(fù)合碘消毒液、注射器（數(shù)量和種類根據(jù)要求選取后檢查滅菌日期、有效期及有無漏氣）、試管架、編號筆、口罩。 常用選擇無名指，先用酒精棉球消毒，然后用一次性采血針穿刺，讓血液自然流出，用消毒棉球輕拭去第一滴后，(EDTAK2抗凝管)。 餐后，血糖、血脂可增加而影響測定結(jié)果，故一般應(yīng)空腹抽血。 用復(fù)合碘棉簽消毒穿刺部位。一般采用坐位取血，而且取血前應(yīng)讓病人有10分鐘的時間穩(wěn)定自己的體位。63. 計算機管理人員定期對單機、網(wǎng)絡(luò)進行測試，殺毒。48. 重要的資料及原始磁盤，光盤專人保管，如外借，一定要作登記，并及時催還。33. 管理人員要及時做好錯誤日志記錄，服務(wù)器軟、硬件故障記錄，數(shù)據(jù)庫擴充、更改記錄，日志清除異常記錄。19. 定期審核由人工或自動化方式輸入計算機的數(shù)據(jù)，以在最終接受并由計算機進行報告之前確認(rèn)其正確性。4. 對違反本制度的人員將按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定予以處理，后果嚴(yán)重的按國家刑法及中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例執(zhí)行。（5）請專家?guī)椭?。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。臨床實驗室不同項目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；（2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（3）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；（6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進行測定。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。（1）在醫(yī)學(xué)實驗室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測過程，以評價檢驗結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。其余項目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭取，根據(jù)自身特點，開展室內(nèi)質(zhì)控。三. 操作使用人員要按照儀器設(shè)備保養(yǎng)規(guī)定的要求，認(rèn)真做好例行保養(yǎng)。④若已知被肝炎病毒或結(jié)核桿菌污染，應(yīng)用2000mg/%過氧乙酸溶液擦拭，消毒30min.檢驗科醫(yī)院感染管理制度一、 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2. 玻璃器材①采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。檢驗科的工作場所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。，要登記試劑的效期。19. 有特殊管理規(guī)定的實驗室如微生物室、分子生物室、HIV實驗室，按其相應(yīng)要求進行設(shè)計、布局。6. 實驗室的工作區(qū)和生活區(qū)分開。四. 本科室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在科內(nèi)進行化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。11. 實驗室要把安全知識、安全制度、操作規(guī)程等列為實驗教學(xué)的內(nèi)容之一，對新進實驗室的人員（包括外協(xié)人員）必須先經(jīng)過安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保護能力后，才能動手操作。3. 實驗室各類測試數(shù)據(jù)、病人資料、記錄和文件等均按保密規(guī)定進行保管和使用，任何人不得擅自對外提供。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進入。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉防漏的容器內(nèi)儲存、運輸及消毒滅菌。當(dāng)檢測工作結(jié)束時或手套破損時，應(yīng)摘除手套。實驗室生物安全管理規(guī)定一. 實驗室的設(shè)計與建造1. 實驗室門宜帶鎖、可自動關(guān)閉；2. 每個實驗室均設(shè)置洗手池，宜設(shè)置在靠近出口處；3. 實驗室圍護結(jié)構(gòu)內(nèi)表面應(yīng)易于清潔，不適宜用地毯。，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。（3）標(biāo)本管理員或檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進行檢驗；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實驗組進行標(biāo)識、處理，同時再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對、接收、記錄等工作。崗位2：配合崗位1的工作，對交叉配血結(jié)果進行審核。：崗位1：負(fù)責(zé)分子生物室常規(guī)（分泌物的DNA）檢驗，PCR定量分析儀的室內(nèi)質(zhì)控、操作、每日及定期維護及填寫相應(yīng)記錄及環(huán)境溫濕度檢測、冰箱溫度檢測的記錄，與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。崗位3：負(fù)責(zé)生化雜項檢驗項目（血氣分析、G6PD、血清膽堿脂酶、每周5的血清蛋白電泳）的檢驗及生化常規(guī)檢驗標(biāo)本的編號、離心、標(biāo)本吸取，填寫血氣分析、血清蛋白電泳儀的操作、日常、定期維護的相應(yīng)記錄。崗位2：負(fù)責(zé)門診分泌物常規(guī)、血沉、精液常規(guī)的檢驗工作，精液常規(guī)分析儀以及分泌物鏡檢的質(zhì)量控制及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度檢測、冰箱溫度檢測的記錄，與崗位1相互審核記錄內(nèi)容。檢驗科可根據(jù)急診工作的實際需要，配備專用急診檢驗窗口和相關(guān)設(shè)備。（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。4. 廉潔奉公。生物安全柜應(yīng)遠離門、遠離能打開的窗，遠離行走區(qū)，遠離其他可能引起風(fēng)壓混亂的設(shè)備，保證生物安全柜氣流參數(shù)在有效范圍內(nèi)。、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。5. 使用危險物品者必須嚴(yán)格遵守各項安全制度和操作規(guī)程，有安全防護措施和用具。7. 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。節(jié)假日前各室負(fù)責(zé)人應(yīng)統(tǒng)一檢查，落實值班人員和責(zé)任，消除不安全隱患。2. 病理性廢物：⑴廢棄的人體組織和器官；⑵醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體；⑶病理切片廢棄的人體組織、病理切片。，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。14. 實驗室內(nèi)不同的實驗區(qū)域應(yīng)分