【正文】 ABCD3YP01~16第A版編制： 審核： 批準(zhǔn)： 生效日期：20XX年X月X日ABCD人民醫(yī)院檢驗(yàn)科104 / 104目 錄序號(hào)主 題 內(nèi) 容 代 號(hào)頁(yè) 號(hào)管理制度部分1檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)ABCD3ZH0152急診檢驗(yàn)管理規(guī)定ABCD3ZH0293檢驗(yàn)科值班制度ABCD3ZH03114檢驗(yàn)科醫(yī)德規(guī)范ABCD3ZH04125實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定ABCD3ZH05136實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)品管理規(guī)定ABCD3ZH06157實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定ABCD3ZH07168實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)定ABCD3ZH08179實(shí)驗(yàn)室廢物處置管理規(guī)定ABCD3ZH091910差錯(cuò)事故登記制度ABCD3ZH102111實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求ABCD3ZH112212試劑管理制度ABCD3ZH122413實(shí)驗(yàn)室消毒技術(shù)規(guī)范ABCD3ZH132614檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度ABCD3ZH143015儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定ABCD3ZH153116室內(nèi)質(zhì)控工作制度ABCD3ZH163217室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書ABCD3ZH173318計(jì)算機(jī)管理規(guī)定ABCD3ZH1840采集手冊(cè)部分 1患者采血前的準(zhǔn)備ABCD3YP01452靜脈血采集ABCD3YP02463末梢血采集ABCD3YP03484動(dòng)脈血采集ABCD3YP04505尿液采集ABCD3YP05526糞便采集ABCD3YP06547前列腺液采集ABCD3YP07558精液采集ABCD3YP08569腦脊液采集ABCD3YP095710漿膜腔積液（胸水）采集ABCD3YP105911漿膜腔積液（腹水）采集ABCD3YP116112骨髓采集ABCD3YP126313臨床微生物標(biāo)本的采集ABCD3YP136514檢驗(yàn)周期一覽表ABCD3YP146715檢測(cè)項(xiàng)目臨床意義ABCD3YP157516疾病檢查項(xiàng)目一覽表ABCD3YP16100 修 訂 頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)一、生化室崗位職責(zé)生化室設(shè)崗位1，2，周二、周五增加崗位3。：崗位1：負(fù)責(zé)臨檢室血常規(guī)（包含防?？企w檢）、血型鑒定的檢驗(yàn)工作，XT2000i血球計(jì)數(shù)儀、血型鑒定儀的室內(nèi)質(zhì)控、操作、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。 ：崗位1：由生化室崗位2承擔(dān)崗位2：由臨檢室崗位2承擔(dān)十、輔助崗位職責(zé)設(shè)崗位輔助1，周一至周四、周六增加崗位輔助2。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。檢驗(yàn)科醫(yī)德規(guī)范1. 救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。8. 應(yīng)設(shè)置洗眼裝置。、劇烈震蕩或混勻、開啟裝有傳染源的容器(容器內(nèi)部的壓力可能與大氣壓不一致)均應(yīng)在生物安全柜或其他物理抑制設(shè)備中進(jìn)行，并使用個(gè)體防護(hù)設(shè)備。，及時(shí)向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào)并記錄。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實(shí)驗(yàn)室外。5. 各類在用儀器設(shè)備和防護(hù)裝置必須保持完好狀態(tài)，不準(zhǔn)隨意改動(dòng)安全裝置。13. 對(duì)于一貫遵紀(jì)守法，保證設(shè)備安全運(yùn)行及文明操作實(shí)驗(yàn)中有顯著成績(jī)者；發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，積極采取措施補(bǔ)救，排除險(xiǎn)情，轉(zhuǎn)危為安者；發(fā)生事故時(shí)，不顧個(gè)人安危，奮力搶救生命和國(guó)家財(cái)產(chǎn)等情況者，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯(cuò)檢；生化、免疫檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留24小時(shí)，輸血標(biāo)本應(yīng)保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時(shí)損壞標(biāo)本；防止儀器錯(cuò)用、試劑錯(cuò)配、錯(cuò)用及計(jì)算錯(cuò)誤；防止定錯(cuò)或錯(cuò)報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。10. 各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作需要配備電腦，安裝LIS系統(tǒng)，科內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。23. 危險(xiǎn)物品的存放有特定區(qū)域，遵守《實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)物品管理規(guī)定》。，否則會(huì)分解放出活潑的氧，導(dǎo)致其他物質(zhì)燃燒或爆炸。清潔區(qū)若無(wú)明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺(tái)面、地面1次；污染區(qū)在每天開始工作前及結(jié)束工作后，臺(tái)面、地面應(yīng)用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，空氣選用循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)消毒法消毒處理，廢棄標(biāo)本應(yīng)分類進(jìn)行消毒處理后排放。④一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2h以上或過夜；%過氧乙酸或1%過氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h4h后，洗凈再用。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。四. 儀器設(shè)備的操作使用人員，按要求每周進(jìn)行儀器設(shè)備的一級(jí)保養(yǎng)。2)保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。校準(zhǔn)物/校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個(gè)或多個(gè)定量值的任何物質(zhì)。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定。 穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。（2）計(jì)算SI上限值和SI下限值：SI上限=（x 最大值 – x）/sSI下限=（x x最小值）/s（3）查表3，將SI上限 和 SI下限 與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。（3）當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。8. 授權(quán)審核人員可以更改數(shù)據(jù)，應(yīng)給予記錄并說明更改數(shù)據(jù)的原因。23. 年內(nèi)存儲(chǔ)的患者結(jié)果數(shù)據(jù)和檔案信息等可迅速檢索查詢。37. 嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上刪、拷系統(tǒng)文件和應(yīng)用軟件，及改變計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)設(shè)置。52. 磁盤、文件建檔，備份應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科室研制開發(fā)的軟件，研制者須將源程序備份，從外單位引進(jìn)的磁盤、文件由引進(jìn)者負(fù)責(zé)備份。67. 當(dāng)出現(xiàn)火災(zāi)等意外事故時(shí)，應(yīng)立即組織人員搶險(xiǎn)救災(zāi)，將計(jì)算機(jī)等設(shè)備搬離現(xiàn)場(chǎng)，以便維修和恢復(fù)。7. 生理差別的影響：不同年齡組的個(gè)體及婦女的妊娠期、月經(jīng)期，血液成份有一定的生理差異，應(yīng)注意與病理情況區(qū)別。 為受檢者整理衣袖。7. 標(biāo)本運(yùn)輸及實(shí)驗(yàn)前存放：低溫條件28℃或室溫運(yùn)輸，1小時(shí)內(nèi)送檢。6. 注意事項(xiàng) 采血前應(yīng)核對(duì)好姓名和檢驗(yàn)項(xiàng)目，明確標(biāo)本要求。 采血時(shí)用25ml干燥注射器，按無(wú)菌手續(xù)抽取肝素抗凝素（lml=1000U，生理鹽水配制），來(lái)回抽動(dòng)針?biāo)?，使針管全部濕?rùn)，將多余的肝素排出。針刺深度以血液自然流出為宜，收集時(shí)切忌氣泡引入毛細(xì)玻管。3. 物品準(zhǔn)備：止血帶、一次性墊巾、無(wú)菌棉簽、復(fù)合碘消毒液、注射器（數(shù)量和種類根據(jù)要求選取后檢查滅菌日期、有效期及有無(wú)漏氣）、試管架、編號(hào)筆、口罩。 常用選擇無(wú)名指，先用酒精棉球消毒，然后用一次性采血針穿刺，讓血液自然流出，用消毒棉球輕拭去第一滴后，(EDTAK2抗凝管)。 餐后，血糖、血脂可增加而影響測(cè)定結(jié)果，故一般應(yīng)空腹抽血。 用復(fù)合碘棉簽消毒穿刺部位。一般采用坐位取血，而且取血前應(yīng)讓病人有10分鐘的時(shí)間穩(wěn)定自己的體位。63. 計(jì)算機(jī)管理人員定期對(duì)單機(jī)、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行測(cè)試，殺毒。48. 重要的資料及原始磁盤，光盤專人保管，如外借，一定要作登記，并及時(shí)催還。33. 管理人員要及時(shí)做好錯(cuò)誤日志記錄，服務(wù)器軟、硬件故障記錄，數(shù)據(jù)庫(kù)擴(kuò)充、更改記錄，日志清除異常記錄。19. 定期審核由人工或自動(dòng)化方式輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)，以在最終接受并由計(jì)算機(jī)進(jìn)行報(bào)告之前確認(rèn)其正確性。4. 對(duì)違反本制度的人員將按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定予以處理，后果嚴(yán)重的按國(guó)家刑法及中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例執(zhí)行。（5）請(qǐng)專家?guī)椭?。失控信?hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測(cè)定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來(lái)決定。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；（2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（3）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；（6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。（1）在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測(cè)過程，以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。三. 操作使用人員要按照儀器設(shè)備保養(yǎng)規(guī)定的要求，認(rèn)真做好例行保養(yǎng)。④若已知被肝炎病毒或結(jié)核桿菌污染，應(yīng)用2000mg/%過氧乙酸溶液擦拭，消毒30min.檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度一、 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2. 玻璃器材①采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。，要登記試劑的效期。19. 有特殊管理規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室如微生物室、分子生物室、HIV實(shí)驗(yàn)室，按其相應(yīng)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)、布局。6. 實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)和生活區(qū)分開。四. 本科室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在科內(nèi)進(jìn)行化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。11. 實(shí)驗(yàn)室要把安全知識(shí)、安全制度、操作規(guī)程等列為實(shí)驗(yàn)教學(xué)的內(nèi)容之一，對(duì)新進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的人員（包括外協(xié)人員）必須先經(jīng)過安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保護(hù)能力后，才能動(dòng)手操作。3. 實(shí)驗(yàn)室各類測(cè)試數(shù)據(jù)、病人資料、記錄和文件等均按保密規(guī)定進(jìn)行保管和使用，任何人不得擅自對(duì)外提供。參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。需運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室滅活的物品必須放在專用密閉防漏的容器內(nèi)儲(chǔ)存、運(yùn)輸及消毒滅菌。當(dāng)檢測(cè)工作結(jié)束時(shí)或手套破損時(shí)，應(yīng)摘除手套。實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定一. 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)與建造1. 實(shí)驗(yàn)室門宜帶鎖、可自動(dòng)關(guān)閉；2. 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室均設(shè)置洗手池，宜設(shè)置在靠近出口處；3. 實(shí)驗(yàn)室圍護(hù)結(jié)構(gòu)內(nèi)表面應(yīng)易于清潔，不適宜用地毯。，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。（3）標(biāo)本管理員或檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行標(biāo)識(shí)、處理，同時(shí)再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對(duì)、接收、記錄等工作。崗位2：配合崗位1的工作，對(duì)交叉配血結(jié)果進(jìn)行審核。：崗位1：負(fù)責(zé)分子生物室常規(guī)（分泌物的DNA）檢驗(yàn)，PCR定量分析儀的室內(nèi)質(zhì)控、操作、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。崗位3：負(fù)責(zé)生化雜項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目（血?dú)夥治?、G6PD、血清膽堿脂酶、每周5的血清蛋白電泳）的檢驗(yàn)及生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、標(biāo)本吸取，填寫血?dú)夥治?、血清蛋白電泳儀的操作、日常、定期維護(hù)的相應(yīng)記錄。崗位2：負(fù)責(zé)門診分泌物常規(guī)、血沉、精液常規(guī)的檢驗(yàn)工作，精液常規(guī)分析儀以及分泌物鏡檢的質(zhì)量控制及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，與崗位1相互審核記錄內(nèi)容。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專用急診檢驗(yàn)窗口和相關(guān)設(shè)備。（3）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。4. 廉潔奉公。生物安全柜應(yīng)遠(yuǎn)離門、遠(yuǎn)離能打開的窗，遠(yuǎn)離行走區(qū)，遠(yuǎn)離其他可能引起風(fēng)壓混亂的設(shè)備，保證生物安全柜氣流參數(shù)在有效范圍內(nèi)。、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。5. 使用危險(xiǎn)物品者必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全制度和操作規(guī)程，有安全防護(hù)措施和用具。7. 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。節(jié)假日前各室負(fù)責(zé)人應(yīng)統(tǒng)一檢查，落實(shí)值班人員和責(zé)任，消除不安全隱患。2. 病理性廢物：⑴廢棄的人體組織和器官；⑵醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體；⑶病理切片廢棄的人體組織、病理切片。，科主任應(yīng)視不同情況對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行批評(píng)教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。14. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不同的實(shí)驗(yàn)區(qū)域應(yīng)分