【正文】 系肺泡通氣不足所致。 ? (三 )肺血管疾病 ? 肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣 /血流比例失調(diào)，或部分靜脈血未經(jīng)過(guò)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭。呼吸衰竭 (2學(xué)時(shí) ) 房三友 教學(xué)要求 ? 教學(xué)要求： ? 熟悉呼吸衰竭的概念 ? 掌握呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷條件 ? 熟悉呼吸衰竭的病因 ? 掌握呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi) ? 熟悉呼吸衰竭的發(fā)病急緩分類(lèi) ? 了解呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制分類(lèi) ? 熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理 ? 熟悉急性呼吸衰竭的病因 ? 熟悉急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) ? 熟悉急性呼吸衰竭的診斷 ? 掌握急性呼吸衰竭的治療 ? 熟悉慢性呼吸衰竭的病因 ? 熟悉慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) ? 掌握慢性呼吸衰竭的治療 ? 熟悉氧療的適應(yīng)征、禁忌證、并發(fā)癥 ? 熟悉人工氣道的建立和管理 ? 熟悉機(jī)械通氣適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥 ? 了解無(wú)創(chuàng)通氣及其他通氣技術(shù) ? 重點(diǎn)：（ 1）呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi) ? （ 2）呼吸衰竭的病因 ? （ 3）、氧療的適應(yīng)證、注意事項(xiàng) ? 難點(diǎn)：（ 1）呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理 ? （ 2）人工氣道的建立和管理 ? （ 3）機(jī)械通氣適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥 呼吸衰竭 呼吸衰竭 ?呼吸衰竭 (respiratory failure) ?是指各種原因引起的肺通氣和 (或 )換氣功能?chē)?yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴 (或不伴 )高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 【 病因 】 （ 2） ? (四 )心臟疾病 ? 各種缺血性心臟疾病、嚴(yán)重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常等均可導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，從而導(dǎo)致缺氧和 (或 )CO2潴留 ? (五 )胸廓與胸膜病變 ? 胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸、嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎等，均可限制胸廓活動(dòng)和肺擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，導(dǎo)致呼吸衰竭。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如慢阻肺。 ?驅(qū)動(dòng)或調(diào)控呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織 (包括神經(jīng) 肌肉接頭和呼吸肌 )以及胸廓統(tǒng)稱(chēng)為呼吸泵，這些部位的功能障礙引起的呼吸衰竭稱(chēng)為泵衰竭。 ?肺泡通氣量減少會(huì)引起 PACO2下降和 PACO2上升，從而發(fā)生缺氧和 CO2潴留。 ? 正常成人靜息狀態(tài)下，通氣 /血流比值約為 。分流量越大，吸氧后提高動(dòng)脈血氧分壓的效果越差；若分流量超過(guò) 30％，吸氧并不能明顯提高 PaCO2。 【 發(fā)病機(jī)制和病理生理 】 ?1．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 ?腦組織耗氧量大，約占全身耗氧量的 1/5～ 1/4。 ?肺性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。 ?急性嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心臟驟停。 【 發(fā)病機(jī)制和病理生理 】 ?3．對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 ?CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑， PaCO2急驟升高，呼吸加深加快； ?長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的 CO2潴留，會(huì)造成中樞化學(xué)感受器對(duì) CO2的刺激作用發(fā)生適應(yīng)； ?當(dāng) PaCO280mmHg時(shí)，會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)，此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠 PaCO2降低對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用得以維持。 ? 在持續(xù)或嚴(yán)重缺氧的患者體內(nèi)，組織細(xì)胞能量代謝的中間過(guò)程，如三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化和有關(guān)酶的活動(dòng)受到抑制，使能量生成減少，體內(nèi)乳酸和無(wú)機(jī)磷產(chǎn)生增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒 (實(shí)際碳酸氫鹽AB22mmol/L)。 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 ?【 病因 】 ?呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液等，導(dǎo)致肺通氣或 (和 )換氣障礙； ?急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變 (腦出血、腦梗死 )等可直接或間接抑制呼吸中樞； ?脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng) 肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起肺通氣不足。 ?而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱(chēng)作中央性發(fā)紺。而結(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查對(duì)于明確呼吸衰竭的原因至為重要。 ?(四 )纖維支氣管鏡檢查 ?對(duì)明確氣道疾病和獲取病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。 ?若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類(lèi)藥物等。缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時(shí)對(duì)局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。 ?呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低 PaCO2； ?改善肺的氣體交換效能； ?使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌功能。 (四 )病因治療 ?如前所述，引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身所致危害的前提下，針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼吸衰竭的根本所在。但以下幾個(gè)方面有所不同。此時(shí)應(yīng)與合并腦部病變作鑒別。 【 治療 】 ? (二 )機(jī)械通氣 ?根據(jù)病情選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 ?當(dāng)以機(jī)械通氣等方法較為迅速地糾正呼吸性酸中毒時(shí)，原已增加的堿儲(chǔ)備會(huì)使 pH升高，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害，故在糾正呼吸性酸中毒的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意同時(shí)糾正潛在的代謝性堿中毒，通常給予患者鹽酸精氨酸和補(bǔ)充氯化鉀。可予較高濃度吸氧 (≥35％ )，使 PaCO2提高到60mmHg以上或 SaO2達(dá) 90％以上。在某些情況下，一些簡(jiǎn)單的方法能起到重要作用，甚至能避免緊急氣管插管，如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或異物，頭后仰，托起下頜，放置口咽通氣道，用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧等。 ?(2)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管，可引起劇烈咳嗽或喉、支氣管痙攣；有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心臟驟停；有時(shí)也會(huì)引起血壓劇升。 ?做好胸部物理治療，注意環(huán)境消毒隔離。 ? (2)血流動(dòng)力學(xué)影響： ?胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降。 呼吸支持技術(shù) ?7．其他通氣技術(shù) ?高頻通氣 (HFV)、液體通氣 (LV)、氣管內(nèi)吹氣 (TGI)、體外膜氧合 (ECMO)等技術(shù)，亦可應(yīng)用于急性呼吸衰竭的治療。在經(jīng)過(guò)正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。 ? (2)心源性休克 (cardiogenic shock)： ?其基本機(jī)制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類(lèi)。 ?MODS是 SIRS進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn) 2個(gè)或 2個(gè)以上器官功能障礙，以至在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 ?誘發(fā) SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見(jiàn)的是感染性因素。 ? (4)氣囊壓迫致氣管 食管瘺。 ? 1．適應(yīng)證 ?①通氣功能障礙為主的疾?。? ?包括阻塞性通氣功能障礙 (如慢阻肺急性加重、哮喘急性發(fā)作等 )和限制性通氣功能障礙 (如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等 )； ?②換氣功能障礙為主的疾病，如 ARDS、重癥肺炎等。 ?(4)導(dǎo)管插入過(guò)深誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，可引起另一側(cè)肺不張。喉上途徑主要指經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，喉下途徑是指環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。 呼吸支持技術(shù) ?2．吸氧裝置。 呼吸支持技術(shù) 呼吸支持技術(shù) ? (一 )氧療 ?通過(guò)增加吸入氧濃度來(lái)糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法 (簡(jiǎn)稱(chēng)氧療 )。 ? (三 )抗感染 ?慢性呼吸衰竭急性加重的常見(jiàn)誘因是感染，一些非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭也容易繼發(fā)感染。 【 診斷 】 ?慢性呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)急性呼吸衰竭，但在臨床上 Ⅱ 型呼吸衰竭患者還常見(jiàn)于另一種情況