燒傷營養(yǎng)新概念從營養(yǎng)支持到個體化營養(yǎng)治療(完整版)
【正文】 ? 人血白蛋白水平低于 35g/L, ? 血清前白蛋白低于 18g/L。基礎(chǔ)代謝率 BMR (BMR, basal metabolic rate)：單位時間的基礎(chǔ)代謝。 營養(yǎng)素配比和特殊營養(yǎng)素使用 ? 628kJ:1g(125kcal:1), 經(jīng)典方案，（ 1g氮） ? 出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，12551674kJ： 1g ? 蛋白質(zhì)占總熱量 1520% ? 非蛋白熱量糖脂比 :: ? 燒傷早期少糖多脂 ， 3:5 ? 隨后增糖減脂 ,5:4 ? 中度燒傷，糖脂比為 :1； 重度燒傷， :1 ? 隨著損傷加重，逐步減少營養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少 CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。 蛋白同化激素 ? 丙酸睪丸酮： 1支，每周一次 ? 生長激素（ growth hormone, GM) ? 容易引起高血糖，使用胰島素泵維持血糖在合理范圍 胰島素和生長激素的使用 ? 燒傷病人總熱量供給：采用 Davis 公式。 喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念 ? 喂養(yǎng)不耐受的評估標準 Andrew將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一 : ? ① EN在 48 h內(nèi)停止 4次。 喂養(yǎng)不耐受的影響因素 ? 高血糖 ： ? 高血糖通過松弛胃近端 ,降低胃竇動力 ,增加幽門活動以及誘導十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等 ,使胃排空延遲。 ? 夏斌研究發(fā)現(xiàn) ,腸缺血 再灌注時 ,腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動和吸收功能障礙 ,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。 ? 呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)是腹瀉發(fā)生的危險因素 ,腹瀉是 VAP引起菌血癥的一部分 EN實施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題 ? 置管方式不適當 根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。 ? 液體溫度過高或過低也會對腸道內(nèi)各種酶的活性產(chǎn)生影響。 ? 紅霉素 可通過增強胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動素受體 ,以增加胃排空。 。 ? 大劑量將引起胃竇強烈收縮 , ? 有研究發(fā)現(xiàn) ,使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉 ,可能與促進胃腸動力有關(guān)。 ? 俯臥位是改善使用呼吸機病人氧合的一種有效手段 , ? 但俯臥位與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。 ? 因為幽門后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。 ? 阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等 ,破壞上消化道動力 ,減慢胃排空。 ? 上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導致胃蠕動障礙。嘔吐 。 ? 結(jié)論： 胰島素強化的 GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營養(yǎng)和免疫功能 。 ? 盡量使用中長鏈脂肪酸。 非蛋白熱卡：氮為 150： 1g，嚴重燒傷可達 ? 100： 1，主要是增加脂肪乳的比例。 ? 將燒傷面積分為 10%、 1050%、大于50%TBSA. ? 入院第 14天， 38（ 23/60) 患者發(fā)生營養(yǎng)不良， ? NRS=5分， 9例均發(fā)生營養(yǎng)不良 ? NRS=4分 , 6例發(fā)生營養(yǎng)不良 ? NRS=3分 ,5例發(fā)生營養(yǎng)不良 ? NRS=2分， 2例發(fā)生營養(yǎng)不良 ? NRS=1分， 1例發(fā)生營養(yǎng)不良 不同燒傷面積營養(yǎng)風險、 營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持情況 燒傷總面積 例數(shù) NRS評分 =3 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)支持例數(shù) 10%TBSA 39 13 7 2 10%50%TBSA 15 12 10 6 50%TBSA 6 6 6 6 合計 60 31 23 14 燒傷總面積與營養(yǎng)風險的關(guān)系 ? TBSA50%， NRS3分，全部營養(yǎng)
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