燒傷營養(yǎng)新概念從營養(yǎng)支持到個體化營養(yǎng)治療(文件)
【正文】 島素和生長激素的使用 ? 燒傷病人總熱量供給：采用 Davis 公式。 ? 急性高分解代謝期使用 GH增加危重病人死亡率； ? 急性應激反應后期使用 GH治療，可降低病死率。 喂養(yǎng)不耐受的相關概念 ? 喂養(yǎng)不耐受的評估標準 Andrew將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一 : ? ① EN在 48 h內停止 4次。 ? 當營養(yǎng)液中添加染料時 ,可經鼻腸管抽吸出染料。 喂養(yǎng)不耐受的影響因素 ? 高血糖 ： ? 高血糖通過松弛胃近端 ,降低胃竇動力 ,增加幽門活動以及誘導十二指腸不協(xié)調收縮等 ,使胃排空延遲。 ? 原因是交感神經和阿片類受體興奮性增加以及全身炎性細胞因子的釋放 ,使胃排空減慢。 ? 夏斌研究發(fā)現(xiàn) ,腸缺血 再灌注時 ,腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動和吸收功能障礙 ,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。將 咪達唑侖、苯二氮卓類和阿片類聯(lián)合使用 , ? 降低胃排空和延長胃腸轉運的時間 。 ? 呼吸機相關性肺炎 (VAP)是腹瀉發(fā)生的危險因素 ,腹瀉是 VAP引起菌血癥的一部分 EN實施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題 ? 置管方式不適當 根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。 營養(yǎng)配方 ? 膳食纖維在腸道酵解產生的短鏈脂肪酸： ? 促進鈉和水在結腸再吸收 , ? 減少糞便含水量 , ? 降低糞便濕度 , ? 通過降低結腸內的 pH值限制病原菌的生長。 ? 液體溫度過高或過低也會對腸道內各種酶的活性產生影響。 應用胃腸道促動力藥物 ? 促動力藥能改善病人的胃排空功能。 ? 紅霉素 可通過增強胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動素受體 ,以增加胃排空。 幽門后喂養(yǎng) ? 對于經胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風險高的重癥病人 ,經幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。 。 因此 ,目前針對不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動力藥無效的病人推薦幽門后營養(yǎng)支持。 ? 大劑量將引起胃竇強烈收縮 , ? 有研究發(fā)現(xiàn) ,使用紅霉素產生的腹瀉 ,可能與促進胃腸動力有關。但促動力藥并不作為常規(guī)使用 ,只用作癥狀控制。 ? 俯臥位是改善使用呼吸機病人氧合的一種有效手段 , ? 但俯臥位與腹內壓增高有關。 ? 許多接受 無膳食纖維液體 EN配方 的病人 ,糞便量可能大量減少 ,引起便秘 。 ? 因為幽門后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。 ? 膽汁反流和氣體進入胃內造成的腹脹不利于胃腸蠕動。 ? 阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等 ,破壞上消化道動力 ,減慢胃排空。 ? 腸道血流恢復正常至少要 72 h以后（燒傷 3天后喂養(yǎng)） 。 ? 上述這些損傷常常促發(fā)神經體液調節(jié)的改變而導致胃蠕動障礙。 ? 有報道將經胃喂養(yǎng)不耐受定義為在喂養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流或在開始喂養(yǎng) 6 h后 GAV250 m,l且速度 ≥40 ml/h。嘔吐 。 ? 休克期給予 葡萄糖、谷氨酰胺、維生素 即可，不宜急于給予蛋白質和脂肪。 ? 結論： 胰島素強化的 GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營養(yǎng)和免疫功能 。 ? ω3脂肪酸魚油制劑： 免疫穩(wěn)定作用。 ? 盡量使用中長鏈脂肪酸。一周以后可將流質飲食改為半流質飲食，進食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。 非蛋白熱卡：氮為 150： 1g，嚴重燒傷可達 ? 100： 1，主要是增加脂肪乳的比例。 ? 近年來，外科領域出現(xiàn)了 低氮、低熱量營養(yǎng)支持模式 ，對胃腸手術患者可改善預后， 但對燒傷病人不適用，可導致死亡率增高。 ? 將燒傷面積分為 10%、 1
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