燒傷營養(yǎng)新概念從營養(yǎng)支持到個體化營養(yǎng)治療(文件)
【正文】 島素和生長激素的使用 ? 燒傷病人總熱量供給：采用 Davis 公式。 ? 急性高分解代謝期使用 GH增加危重病人死亡率； ? 急性應(yīng)激反應(yīng)后期使用 GH治療，可降低病死率。 喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念 ? 喂養(yǎng)不耐受的評估標準 Andrew將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一 : ? ① EN在 48 h內(nèi)停止 4次。 ? 當營養(yǎng)液中添加染料時 ,可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。 喂養(yǎng)不耐受的影響因素 ? 高血糖 ： ? 高血糖通過松弛胃近端 ,降低胃竇動力 ,增加幽門活動以及誘導(dǎo)十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等 ,使胃排空延遲。 ? 原因是交感神經(jīng)和阿片類受體興奮性增加以及全身炎性細胞因子的釋放 ,使胃排空減慢。 ? 夏斌研究發(fā)現(xiàn) ,腸缺血 再灌注時 ,腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動和吸收功能障礙 ,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。將 咪達唑侖、苯二氮卓類和阿片類聯(lián)合使用 , ? 降低胃排空和延長胃腸轉(zhuǎn)運的時間 。 ? 呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)是腹瀉發(fā)生的危險因素 ,腹瀉是 VAP引起菌血癥的一部分 EN實施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題 ? 置管方式不適當 根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。 營養(yǎng)配方 ? 膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸： ? 促進鈉和水在結(jié)腸再吸收 , ? 減少糞便含水量 , ? 降低糞便濕度 , ? 通過降低結(jié)腸內(nèi)的 pH值限制病原菌的生長。 ? 液體溫度過高或過低也會對腸道內(nèi)各種酶的活性產(chǎn)生影響。 應(yīng)用胃腸道促動力藥物 ? 促動力藥能改善病人的胃排空功能。 ? 紅霉素 可通過增強胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動素受體 ,以增加胃排空。 幽門后喂養(yǎng) ? 對于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險高的重癥病人 ,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。 。 因此 ,目前針對不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動力藥無效的病人推薦幽門后營養(yǎng)支持。 ? 大劑量將引起胃竇強烈收縮 , ? 有研究發(fā)現(xiàn) ,使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉 ,可能與促進胃腸動力有關(guān)。但促動力藥并不作為常規(guī)使用 ,只用作癥狀控制。 ? 俯臥位是改善使用呼吸機病人氧合的一種有效手段 , ? 但俯臥位與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。 ? 許多接受 無膳食纖維液體 EN配方 的病人 ,糞便量可能大量減少 ,引起便秘 。 ? 因為幽門后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。 ? 膽汁反流和氣體進入胃內(nèi)造成的腹脹不利于胃腸蠕動。 ? 阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等 ,破壞上消化道動力 ,減慢胃排空。 ? 腸道血流恢復(fù)正常至少要 72 h以后（燒傷 3天后喂養(yǎng)） 。 ? 上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動障礙。 ? 有報道將經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受定義為在喂養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流或在開始喂養(yǎng) 6 h后 GAV250 m,l且速度 ≥40 ml/h。嘔吐 。 ? 休克期給予 葡萄糖、谷氨酰胺、維生素 即可，不宜急于給予蛋白質(zhì)和脂肪。 ? 結(jié)論： 胰島素強化的 GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營養(yǎng)和免疫功能 。 ? ω3脂肪酸魚油制劑： 免疫穩(wěn)定作用。 ? 盡量使用中長鏈脂肪酸。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。 非蛋白熱卡：氮為 150： 1g，嚴重燒傷可達 ? 100： 1，主要是增加脂肪乳的比例。 ? 近年來，外科領(lǐng)域出現(xiàn)了 低氮、低熱量營養(yǎng)支持模式 ，對胃腸手術(shù)患者可改善預(yù)后， 但對燒傷病人不適用，可導(dǎo)致死亡率增高。 ? 將燒傷面積分為 10%、 1
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