【正文】 壓瘡的預防 保護患者皮膚 – 保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施 促進皮膚血液循環(huán) – 對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動練習，以維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生 222 壓瘡的預防 增進全身營養(yǎng) – 合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件 – 對易出現(xiàn)壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合 健康教育 – 使患者及家屬有效地參與或獨立地采取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防和護理知識 223 壓瘡分期及臨床表現(xiàn) Ⅰ 期：瘀血紅潤期 – 此期為壓瘡初期 – 身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力 30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常 Ⅱ 期：炎性浸潤期 – 皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死 – 受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰。 213 壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素 – 當持續(xù)性的垂直壓力超過毛細血管壓 （正常為 16～32mmHg） ，組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死 – 壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是 2～ 3種力聯(lián)合作用引起。 168 皮內(nèi)注射法 【 健康教育 】 – － 給患者做藥物過敏試驗后，囑患者勿離開病室（或注射室），等待護士，于 15～ 20分鐘后觀察結(jié)果。 【 操作步驟 】 – －攜用物至床旁，核對 – －協(xié)助患者取側(cè)臥位，膝部彎曲，暴露肛門 – －戴上指套或手套 – －讓患者盡量放松 – －將栓劑插入肛門，并用示指將栓劑沿直腸 壁朝臍部方向送入6～ 7cm – －保持側(cè)臥位 15分鐘 – －操作后處理 156 二、插入法－ 1 【 注意事項 】 – －嚴格執(zhí)行查對工作。 – －幫助患者分析并解釋引起呼吸道痙攣的原因和誘因，指導其選擇適宜的運動，預防呼吸道感染。 （ 2）原包裝瓶、盒上的標簽應完整、清晰。 將戴好手套的手指插入另一只手套翻折的下面（手套外面），同法將另一手套戴好， 最后將兩手套翻折面套在工作衣袖外面。 ， 使用方便 。 （ 五 ） 無菌盤的準備 操作步驟 ： 治療巾放于治療盤中 。 ， 將四角逐一打開 。 。 操作步驟： 。 ， 則翻轉(zhuǎn)容器蓋 ，使蓋里向上 。 ， 保持鉗 （ 鑷 ） 尖端向下 。 ，防止交叉感染。 (2)昏迷患者禁忌漱口 ，擦洗時，棉球蘸漱口水不可過濕，以防溶液吸人呼吸道，要夾緊棉球，每次一個，防止遺留口腔內(nèi)，需用張口器時，應從臼齒處放人。 6)%呋喃西林液：中性 ， 廣譜抗菌 ，用于口腔傷口 。 目前 ， 藥物牙膏 種類繁多 ，可根據(jù)需要選用 ， 但 不宜長期使用 ， 尤其是具有抗菌作用的牙膏 93 刷牙方法指導 刷牙的正確方法是 上下顫動刷牙法 。 7個月以上孕婦禁用盆浴 ； 衰弱 、 創(chuàng)傷 、 心臟病需臥床休息的病人不宜淋浴或盆浴 。 維護病人的自尊和自信，建立良好的護患關系。 有效咳嗽 74 有效咳嗽 改變患者姿勢 ，使分泌物流入大氣道內(nèi)便于咳出 鼓勵患者 縮唇呼吸 ，即鼻吸氣、縮唇呼吸以引發(fā)咳嗽反射 增加患者活動量 ，有利于痰液松動 雙手穩(wěn)定地 按壓胸壁下側(cè) ，提供一個堅實地力量，有助于咳嗽 步驟 – 坐位或半臥位 – 屈膝、上身前傾、雙手抱膝 – 深吸氣、屏氣 3秒 – 爆破性咳嗽 75 叩擊 用手叩打胸背部，借助震動將氣道內(nèi)的分泌物松脫，易于排出 方法 –患者取坐位或側(cè)臥位 –操作者手背隆起， 掌中空 ， 指彎曲，拇指貼示指 –由下而上、由外而內(nèi)叩打， 鼓勵病人咳嗽 注意事項 –不可在裸露皮膚、 乳房等部位叩打 76 體位引流 指將病人放于 特殊體位 ，借助 重力 作用使肺與支氣管所存積的分泌物，流入較大的氣管并咳出體外的方法 適用：支氣管擴張、肺膿腫等 方法 – 患者 患肺處于高位 ，支氣管開口向下 – 空腹 進行， 24次 /日， 1530分 /次 – 輔以稀釋痰液、叩擊等方法促進痰液排出 – 觀察 病人的反應、引流液性狀等 77 促進呼吸功能的護理技術(shù) 吸痰法 ：是指經(jīng)口 、 鼻腔 、 人工氣道將呼吸道的分泌物吸出 ， 以保持呼吸道通暢 ， 預防吸入性肺炎 、 肺不張等的一種方法 。 69 正常呼吸 異常呼吸 頻率 節(jié)律 深度 音響 呼吸困難 1620次 /min 規(guī)則 均勻適中 無 聲 不費力 24次 /min呼吸增快 10次 /min呼吸減慢 潮式呼吸 間斷呼吸 深度呼吸 浮淺性呼吸 蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 70 將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀病人胸部或腹部的起伏。 66 （六）呼吸困難 是一個常見的癥狀及體征，病人主觀上感 到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可 出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼 吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、 節(jié)律的異常。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。 呼吸過緩 呼吸頻率低于 10次／分，稱為呼吸減慢。指外界環(huán)境與血液之間在肺 部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過程。 54 記錄： 分數(shù)式表示： 收縮壓／舒張壓 mmHg (kPa) 如：120／ 80mmHg。 ② 脈壓減小 心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。 常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能 減退、阻塞性黃疸等。 23 （二）體溫過低 ? 原則： ? 護理措施 ① 病因治療 去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復正常。 19 發(fā)熱的判斷 低熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 中等熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 高熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 超高熱 ℃ 以上 （ ℉ 以上） 20 體溫過高的護理措施 ① 降低溫度 物理降溫或藥物降溫方法 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。 ℉ = ℃ 9/5+32 ℃= （ ℉ 32） 5/9 37 ℃= ℉ 8 ① 生理因素： ② 病理因素： ③心理因素： ④環(huán)境因素： 9 水銀體溫計： –又稱玻璃體溫計。 5 體溫的評估與護理 脈搏的評估與護理 呼吸的評估與護理 血壓的評估與護理 生命體征的觀察與護理 6 一、正常體溫的生理變化 (一 ) 體溫的形成 由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息 30分鐘后再測量 – 新入院患者每日測量體溫 4次，連續(xù)測量 3天， 3天后體溫仍正常改為每天測量 2次 – 手術(shù)患者，術(shù)前 1天 8pm測量體溫，術(shù)后每天測量 4次，連續(xù)測量 3天，體溫恢復正常改為每天測量 2次 17 體溫單的記錄 口溫 腋溫 肛溫 ○ 18 二、體溫異常的護理 （一）體溫過高 體溫過高（ hyperthermia）又稱發(fā)熱。 ④ 促進病人舒適 注意休息；做好口腔護理及皮膚護理。 25 一、正常脈搏及生理變化 脈搏的生理變化 –脈率 (pulse rate) –脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－ 跳動均勻，間隔時間相等 –脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同 –動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性 26 脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù) (頻率 ) 正常情況 –60～ 100 次 /分 –脈率和心率一致 27 脈搏評估 （一） 脈率異常 心動過速 成人脈率每分鐘超過 100次，又稱速脈。 平均動脈壓 :在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓，約等于舒張壓＋1/3脈壓或 1/3收縮壓＋ 2/3舒張壓。 52 肱動脈 放氣 – 以 水銀柱下降 4mmHg()/秒 為宜 – 注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化 判斷 – 聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓 – 當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑? – WHO規(guī)定成人應以 動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準 53 測量結(jié)束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門，整理后放入盒內(nèi)；血壓計盒蓋 右傾 45176。 先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 ， 使汞柱降至 “ 0”點 ， 稍等片刻再進行測量 。 呼吸與脈搏的比例為１ :４。 63 （三）節(jié)律異常 潮式呼吸 又稱陳－施呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（ 5～ 30s）后，又開始重復以上的周期性變化。肺、胸膜或胸壁的有疾病時出現(xiàn)。 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 呼吸測量 71 注意事項 轉(zhuǎn)移注意力 幼兒先測呼吸 呼吸不規(guī)則及嬰兒應側(cè) 1分鐘 注意觀察 72 保持呼吸道通暢的護理技術(shù) 有效咳嗽 叩擊 體位引流 吸痰法 氧氣療法 73 ? 有效咳嗽 是一種保護性反射，咳嗽具有清潔、保護、維持呼吸道通暢的作用?？趯谖? 79 通過氧氣吸入，以提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度 (SaO2)，增加動脈血壓含量 (CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。如用洗頭車洗頭時，應安裝好各部件備用。 、 面色蒼白等異常情況 ， 應立即停止擦浴給予適當處理 。 97 4)23%硼酸液：弱酸性 ， 防腐 、 抑菌 ， 用于口腔 pH值偏堿性的病人 。 (3)觀察患者口腔黏膜和舌苔變化， 提供 病情變化的動態(tài) 信息 。 無菌技術(shù)操作原則 （ 一 ） 操作前準備 環(huán)境清潔 、 寬闊 、 無人群流動 、 無塵埃飛揚 。 鉗上端的兩個圓環(huán)或鑷子上1/3處 ， 使持物鉗移到容器中央 ， 保持垂直 。 。 無菌容器內(nèi)的物品 。 毒瓶口 、 瓶頸后翻轉(zhuǎn)膠塞 。 清潔 ， 干燥 ， 平坦的操作上 。 。兩側(cè)邊緣分別向下折一次 ， 露出治療盤邊緣 。核對手套號碼及有效期。包括患者的生理狀態(tài)，生活習慣或耐受性 心理因素。 如： 硝酸甘油舌下給藥 1~2min起效。 – －做好提高用藥效果的措施。 – －注射時做到“二快一慢加勻速”，即進針、拔針快，推藥速度緩慢并均 – －注射刺激性較強的藥物時，應選用細長針頭，進針要深。 2）換藥過程中嚴格遵守無菌技術(shù)，動作應清柔?；颊哂刑弁锤? 224 壓瘡分期 Ⅲ 期：淺度潰瘍期 – 全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織 – 表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表。 211 三、壓瘡的預防與護理 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的預防 壓瘡的分期 壓瘡的治療與護理 三、壓瘡的護理技術(shù) 212 壓瘡的預防與護理 壓瘡 (pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 – －做藥物過敏試驗前，護士應詳細詢問患者的用藥史、過敏史及家族史 – －做藥物過敏試驗消毒皮膚時忌用碘酊、碘伏 – －進針角度以針尖斜面能全部進入皮內(nèi)為宜 – －為患者做藥物過敏試驗前，要備好急救藥品 – －藥物過敏試驗結(jié)果如為陽性反應，告知患者或家屬，不能再用該種藥物，并記錄在病歷上。 – －栓劑中有效成分被直腸粘膜吸收，而達到全身治療作用，如解熱鎮(zhèn)痛栓劑。 – －教會患者評價療效，當療效不滿意時，不隨意增加或減少用量或縮短用藥間隔時間，以免加重不良反應。 131 二、社區(qū)和家庭常用藥物的給藥方法 （一）家庭藥物的保管方法及注意事項 藥物的購買 分類放置，妥善保