【正文】 腔炎癥 。 100 特殊口腔護理 目的 (1)保持口腔清潔、濕潤， 預防 口腔感染等 并發(fā)癥 。 無菌區(qū)域：經過滅菌處理未被污染的區(qū)域。 無菌技術基本操作法 （ 一 ） 無菌持物鉗的使用法 無菌持物鉗是用來夾取和傳遞無菌物品的器械 ， 常有卵圓鉗 、 三叉鉗和鑷子三種 。 。 要點與說明： 內 ， 但不可低于腰下 。 ， 用拇指與食指或雙手拇指于標簽側將瓶塞邊緣向上翻起 ， 再拉出瓶塞 。 （ 四 ） 無菌包的使用法 操作步驟： 。 如包內物品污染 ， 須重新滅菌 。 ， 邊緣向外 ， 治療巾內面構成無菌區(qū) 。 。 脫手套 將手套口翻轉脫下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分。 （ 5）藥箱用畢最好加鎖，或放在兒童拿不到的地方，防止誤服發(fā)生危險。 – －注意保護患者隱私部位。 【 健康教育 】 – －教會患者自行操作的方法，說明在置入藥物后至少平臥 15分鐘的目的。 ) – － 水腫患者 ： 沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，使靜脈充分顯露后再行穿刺 – － 脫水患者 ： 局部熱敷、按摩，待血管充盈后再穿刺 – － 老年患者 ： 用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺 187 靜脈輸液 原理 – 輸液系統(tǒng)內壓 (大氣壓和液體靜壓 )＞人體靜脈壓 目的 – 補充水分及電解質 – 增加循環(huán)血量，改善微循環(huán) – 供給營養(yǎng)物質 – 輸入藥物，治療疾病 188 常用輸液部位 周圍淺靜脈 頭皮靜脈 鎖骨下靜脈和頸外靜脈 189 常用輸液部位 選擇穿刺部位時應注意的問題 – 老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈 – 避開皮膚表面有感染、滲出或血栓的部位 – 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口 – 長期輸液，應注意有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈 190 周圍靜脈輸液法 【 操作前準備 】 – 評估患者并解釋 – 患者、護士、用物、環(huán)境準備 【 操作步驟 】 – 密閉式輸液法 – 靜脈留置針輸液法 191 周圍靜脈輸液法 【 操作步驟 】 （ 密閉式輸液法） 核對檢查 填寫、粘貼輸液卡 加藥 插輸液器 再次核對 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對 靜脈穿刺 固定 調節(jié)滴速 最后一次查對 操作后處理 更換液體 輸液完畢后的處理 192 周圍靜脈輸液法 同密閉式輸液法 1～ 6 連接留置針與輸液器 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對 靜脈穿刺 松開止血帶，打開調節(jié)器，囑患者松拳 固定 調節(jié)滴速 再次查對 操作后處理 封管 再次輸液的處理 輸液完畢后的處理 【 操作步驟 】 － 靜脈留置針輸液法 193 周圍靜脈輸液法 【 注意事項 】 嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度 合理安排輸液順序；合理分配藥物 長期輸液的患者，注意保護和合理使用靜脈 嚴防造成空氣栓塞 注意藥物的配伍禁忌 確認針頭已刺入靜脈內時再輸入 嚴格掌握輸液的速度 過程中要加強巡視 嚴格掌握靜脈留置針的留置時間 194 輸液速度及時間的計算 已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需用的時間 輸液時間（小時） = 60??液 體 總 量 （ ml ） 點 滴 系 數(shù)每 分 鐘 滴 數(shù) （ 分 鐘 ）195 輸液速度及時間的計算 已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數(shù) 每分鐘滴數(shù) = ?液 體 總 量 （ ml ） 點 滴 系 數(shù)輸 液 時 間 （ 分 鐘 ）196 常見輸液故障及排除方法 溶液不滴 – 針頭滑出血管外 －另選血管重新穿刺 – 針頭斜面緊貼血管壁 －調整針頭位置或肢體位置 – 針頭阻塞 －更換針頭另選靜脈穿刺 – 壓力過低 －抬高輸液瓶的位置 – 靜脈痙攣 － 局部熱敷 197 常見輸液故障及排除方法 茂菲滴管液面過高 – 滴管側壁有調節(jié)孔時 － 夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調節(jié)孔 – 滴管側壁沒有調節(jié)孔時 － 可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶 茂菲滴管內液面過低 – 滴管側壁有調節(jié)孔時 － 夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調節(jié)孔 – 滴管側壁無調節(jié)孔時－ 夾緊滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管 198 常見輸液故障及排除方法 輸液過程中，茂菲滴管內液面自行下降 – 檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動； – 檢查滴管有無漏氣或裂隙 – 必要時更換輸液器 199 常見輸液反應及護理 發(fā)熱反應 (fever reaction) 循環(huán)負荷過重反應 (circulatory overload reaction) 靜脈炎 (phlebitis) 空氣栓塞 (air embolism) 200 發(fā)熱反應 原因 – 輸入致熱物質引起 臨床表現(xiàn) – 多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至 1小時 – 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 護理 – 輸液前認真檢查 – 嚴格無菌操作 – 一旦出現(xiàn) ? (1)輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化 ? (2)重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療 – 高熱患者的處理 201 循環(huán)負荷過重反應 又稱急性肺水腫 (acute pulmonary edema) 原因 – 輸液速度過快 – 患者原有心肺功能不良 臨床表現(xiàn) – 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出 – 聽診 :肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊 202 循環(huán)負荷過重反應 護理 – 過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量 – 出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊急處理 – 給予高流量氧氣吸入 – 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物 – 必要時進行四肢輪扎 – 靜脈放血 200～ 300ml，慎用 203 靜脈炎 原因 – 長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性較強的塑料管時間過長 – 輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作原則 臨床表現(xiàn) – 靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線 – 局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛 – 有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀 204 靜脈炎 護理 – 嚴格執(zhí)行無菌技術操作 – 有計劃地更換輸液部位 – 刺激性的藥物充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外 – 發(fā)生靜脈炎時，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動 ；濕熱敷 – 超短波理療 – 中藥治療 – 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療 205 空氣栓塞 原因 – 輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密 – 加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針 臨床表現(xiàn) – 胸部異常不適或有胸骨后疼痛 – 隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的紫紺，患者有瀕死感 – 聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的 “ 水泡聲 ” – 心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變 206 空氣栓塞 護理 – 輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣 – 輸液過程中加強巡視 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點 – 發(fā)生空氣栓塞時，應立即將患者置于左側臥位，并保持 頭低足高位 – 高流量氧氣吸入 – 有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣 – 嚴密觀察患者病情變化 第三節(jié) 傷口的護理技術 208 一、概述 （一）傷口的分類與處理原則 清潔傷口 沾染傷口 感染傷口 209 二、傷口換藥技術 （一）目的 （二）換藥前的準確 換藥環(huán)境管理 換藥的原則 （ 1）嚴格遵守無菌技術操作的原則 （ 2）根據(jù)傷口情況安排換藥的順序 （ 3）根據(jù)傷口情況，確定換藥的次數(shù) （ 4）根據(jù)傷口引流的性質，做好留置引流物傷口的換藥 210 二、傷口換藥技術 （二）換藥前的準確 換藥操作要點 （ 1）評估患者傷口的類型、傷口敷料情況，確定準確換藥的用物。 – 協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚 – 使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。 214 壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素－垂直壓力 – 對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因 – 壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關系 壓力因素－摩擦力 – 由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動時產生的 – 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層 215 壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素－剪切力 – 由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產生相對性移位而引起的 – 兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死 – 剪切力 是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系 216 壓瘡發(fā)生的原因 皮膚受潮濕或排泄物的刺激 – 表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染 營養(yǎng)狀況 – 營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素 年齡 – 老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加 217 壓瘡發(fā)生的原因 體溫升高 – 體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。同時告知患者，如有不適應立即通知護理人員，以便及時處理。 – －注意保護患者隱私部位。 150 滴眼法 1）方法：核對檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項：避免藥液滴管污染，藥液滴入眼下穹窿；先病變輕側后病變重側 眼藥膏法 1）方法：核對檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項：避免藥膏污染，避免刺激角膜 眼部給藥 151 1）方法：患者取坐位或仰臥位，頭偏向健側 2）注意事項：溫度適宜，避免污染 滴耳法 152 特點 : 1）鼻腔分布大量微纖毛，粘膜吸收面積大，毛細血管豐富，滲透性強 2）無首過作用，鼻粘膜毛細血管直接進入體循環(huán)，快速作用； 3）生物利用度高，理想的取代注射給藥的全身給藥途徑；（維C滴鼻劑、鹽酸麻黃堿滴鼻劑） 4）給藥方便 5）比較敏感，受外界環(huán)境因素、疾病影響大 方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰 注意事項：避免交叉感染，避免藥液進入口咽部 鼻粘膜給藥 153 二、插入法－ 2 陰道栓劑插入法 【 目的 】 – －自陰道插入栓劑，以起到局部治療的作用，如插入消炎、抗菌藥物治療陰道炎。 （ 3）不能使用變質藥物。 127 戴無菌手套 手套外面為無菌區(qū)，應保持其無菌。 ， 手臂沒有跨過無菌面 。 。 ， 放在事先準備的無菌區(qū)內 。 。 洗手 。 ，用無菌持物鉗先取出后立即蓋嚴 。 ， 再捏緊持物鉗 ， 使鉗子尖端閉合在一起然后垂直放入容器內 。無菌操作中，無菌物品可疑有污染或已被污染不可作用，應予更換或重新滅菌。 (3)傳染病患者的用物 須按消毒隔離原則處理。 99 7)%醋酸液：弱酸性 ， 抗銅綠假單胞菌感染 ， 用于口腔燒傷 、 燙傷或綠膿桿菌感染 。 將牙刷毛面輕輕放于牙齒及牙齦溝上 ， 刷毛與牙齒成 450角 ， 快速環(huán)形來回震顫刷牙； 每次只刷 2～ 3顆牙 ， 刷完一處 ， 再刷臨近部位； 前排牙齒的內面 ， 可用牙刷毛面的頂端震顫刷洗； 刷牙齒咬合面時 ， 刷毛與牙齒平行來回刷 ， 刷完牙后 ， 再刷舌面 。 90 床上擦浴 。 84 核對解釋 墊巾取位 分股梳發(fā) 打結處理 梳理發(fā)型 整理歸位 85 目的 準備 方法 86 1 ．去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機會。 臨床上主要用于不能有效咳嗽者 。 計數(shù)：正常呼吸測 30s，乘以 2。 67 ① 吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難，吸氣時間延長， 有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨