【正文】 加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重 矯形器械使用不當 – 應(yīng)用石膏固定和牽引時，限制了患者身體或肢體的運動，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形 器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生 218 壓瘡的預(yù)防 評估 – 高危患者 – 危險因素 ? (1)可通過 評分方式 對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估 ? (2)評分 ≤16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高 – 易患部位 ? （ 1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處 ? （ 2）臥位不同，受壓點不同， 好發(fā)部位 亦不同 219 壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素： 避免局部組織長期受壓 – 定時翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力 – 保護骨隆突處和支持身體空隙處 – 正確使用石膏、繃帶及夾板固定 220 壓瘡的預(yù)防 避免摩擦力剪切力的作用 – 患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于 30176。 – －指導(dǎo)患者拔針后勿揉擦局部，以免影響結(jié)果的觀察 169 皮下注射法 hypodermic injection ， H， 將少量藥液或生物制劑注入皮下組織 【 目的 】 – －不宜口服給藥、需在一定時間內(nèi)發(fā)生藥效 – －預(yù)防接種 – －局部麻醉用藥 170 皮下注射法 【 操作步驟 】 – －吸取藥液 – －核對 – － 選擇注射部位 – －常規(guī)消毒皮膚、待干 – － 穿刺 – －推藥 －拔針、按壓 －操作后處理 171 皮下注射法 【 注意事項 】 – －嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則 – －對皮膚有刺激的藥物一般不作皮下注射 – －注射前詳細詢問用藥史 – －過于消瘦者可 捏起局部組織，適當減小穿刺角度，進針角度不宜超過 45度，以免刺入肌層 【 健康教育 】 – －長期注射者，讓患者了解 建立輪流交替注射部位的計劃，經(jīng)常更換注射部位，以促進藥物的充分吸收 172 肌內(nèi)注射 intramuscular injection ,IM， 一定量藥液注入肌肉組織 注射部位選擇 – －最常用的部位： 臀大肌 – －其次： 臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌 173 肌內(nèi)注射 臀大肌注射定位法 – －臀大肌解剖及體表投影 – － 十字法、聯(lián)線法 174 肌內(nèi)注射 臀中肌、臀小肌注射定位法 175 肌內(nèi)注射 股外側(cè)肌注射定位法 – －大腿中段外側(cè) – －成人可取髖關(guān)節(jié)下 10cm至膝關(guān)節(jié)的范圍 – －尤適用于 2歲以下幼兒 上臂三角肌注射定位法 176 肌內(nèi)注射 【 目的 】 – － 用于不宜或不能口服或靜脈注射，且要求比皮下注射更快發(fā)生療效時 【 操作前準備 】 – －評估患者并解釋 – －患者準備 – －護士自身準備 – －用物準備 – －環(huán)境準備 177 肌內(nèi)注射 【 操作步驟 】 – －按醫(yī)囑吸取藥液 – －核對 – －取合適體位，選擇注射部位 – －常規(guī)消毒皮膚，待干 – － 穿刺 – － 推藥 – － 拔針、按壓 – －再次核對 – －操作后處理 178 肌內(nèi)注射 【 注意事項 】 – －嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則 – － 兩種藥物同時注射時，注意 配伍禁忌 – － 2歲以下嬰幼兒 最好選擇臀中肌和臀小肌注射 – －若發(fā)生針頭折斷， 應(yīng)先穩(wěn)定患者情緒，囑患者保持原位不動，固定局部組織，以防斷針移位，同時盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出；如斷端全部埋入肌肉，應(yīng)速請外科醫(yī)生處理 – －長期注射者 應(yīng)交替更換注射部位，并選用細長針頭，以避免或減少硬結(jié)的發(fā)生 179 靜脈注射 intravenous injection ,IV and blood sampling，自靜脈注入藥液或抽取靜脈血標本 常用的靜脈： – － 四肢淺靜脈 – － 頭皮靜脈 – － 股靜脈 180 靜脈注射 【 目的 】 – － 靜脈注射 ? （ 1）注入藥物 :不宜口服、皮下、肌內(nèi)注射；需迅速發(fā)揮藥效 ? （ 2）注入藥物作某些診斷性檢查 ? （ 3）靜脈營養(yǎng)治療 【 操作步驟 】 – －四肢靜脈注射 – －小兒頭皮靜脈注射 – －股靜脈注射 181 四肢靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對 選擇合適靜脈 墊小棉墊 系止血帶 常規(guī)消毒皮膚，待干 囑患者握拳 二次核對 排盡空氣 穿刺 兩松一固定 緩慢注入藥液 拔針、按壓 再次核對 操作后處理 ：記錄的內(nèi)容 182 小兒頭皮靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對 選擇靜脈 常規(guī)消毒皮膚，待干 二次核對 排盡空氣 穿刺 緩慢推注藥液 注射畢，拔出針頭，按壓局部 再次核對 操作后處理 183 股靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對 體位 消毒 二次核對 排盡空氣 確定穿刺部位 穿刺 ： 進針角度、位置、動靜脈血的判斷 固定針頭，注入藥液 拔針、按壓 （時間） 再次核對 操作后處理安置患者，清理用物 184 靜脈注射 【 注意事項 】 – －嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作制度 – － 靜脈注射對組織有強烈刺激的藥物， 確認針頭在靜脈內(nèi)后方可推注藥液 – －采集標本的方法、量和時間要準確 – －嚴禁在輸液、輸血的針頭處抽取血標本 – －血培養(yǎng)標本應(yīng)注入無菌容器內(nèi) 185 靜脈注射 靜脈注射失敗的常見原因 – －針頭刺入靜脈過少 – －針頭斜面未完全刺入靜脈 – －針頭刺入較深 ，斜面一半穿破對側(cè)血管壁 – －針頭刺入過深，穿破對側(cè)血管壁 186 靜脈注射 特殊患者的靜脈穿刺要點 – － 肥胖患者 ： 靜脈上方進針，進針角度稍加大 (30～ 40176。 – －指導(dǎo)患者放松以及配合的方法，采取提高用藥效果的措施。 【 操作步驟 】 – －攜用物床旁，核對 – －協(xié)助患者取屈膝仰臥位，鋪橡膠單及治療巾于會陰下 – －一手戴上指套或手套取出栓劑 – －囑患者盡量放松 – －利用置入器或戴上手套將栓劑沿陰道下后方輕輕送入 5cm，達陰道穹隆 – －囑咐患者至少平臥 15分鐘，以利藥物擴散至整個陰道組織，利于藥物吸收 – －操作后處理 154 【 注意事項 】 – －嚴格執(zhí)行查對工作。 （ 4）應(yīng)定期檢查藥箱，已經(jīng)過期的藥物應(yīng)及時更換補充。 手套戴好后，雙手置胸前，以免污染。 。 ，橫鋪于治療盤上 。 ，綁帶橫向扎捆 ， 注明開包日期及時間 ， 二十四小時內(nèi)可再使用 。 ， 手指接觸處對準標簽 。 ：標簽名稱 、 濃度 、 滅菌日期；檢查瓶口包裝是否松動；藥夜有無變質(zhì) ， 沉淀 。 ， 蓋口向下移至容器上方 ， 再小心蓋上 。 要點與說明： ， 容器中裝消毒液深及無菌鉗長度 1/2 。 （ 三 ） 無菌物品保管 ， 但有明顯標志 內(nèi)并標明滅菌日期 （夏天一周，冬天兩周） 。 三、無菌技術(shù) 一、無菌技術(shù)概念 無菌技術(shù)：在執(zhí)行醫(yī)療護理操作中，防止一切微生物侵入機體和保持無菌區(qū)域不被污染的操作和管理辦法。 8)%甲硝唑溶液：用于厭氧菌感染 。 94 義齒的清潔和護理 使用義齒者要白天佩戴 ， 晚上取下刷凈 ， 浸入 清水中 。 ， 一般先近側(cè)后遠側(cè) ， 如 肢體有傷口 ， 應(yīng)先脫健側(cè) ， 后脫患側(cè)；先穿患側(cè) ， 后穿健側(cè) 。 2 ．按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。 適應(yīng)癥 –昏迷、年老、體弱等 –氣管插管或氣管切開 78 吸痰法 中心負壓裝置 。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１ min。 常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 鼾聲呼吸 表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。 62 （三）深度異常 深度呼吸 又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。 內(nèi)呼吸 也稱組織呼吸。 ? 密切觀察血壓者應(yīng)做到 四定 即定時間 、 定部位 、定體位 、 定血壓計 。 病人準備： 體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。 脈搏的測量 34 脈搏的測量 脈搏測量的方法 【 操作步驟 】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法 ：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計數(shù)： 30秒 2，脈搏異常、危重患者應(yīng)測 1min。 ③ 加強監(jiān)測 生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測體溫的變化。 ② 加強病情的觀察 生命體征；伴隨癥狀 。 11 可棄式體溫計：為單次使用的體溫計，其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片 12 感溫膠片（ temperature sensitive tape） – （ 1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍 – （ 2）適用于小兒 13 應(yīng)無影響因素如活動、進食、冷熱飲、 洗澡、坐浴，灌腸等，如有應(yīng)休息 30分鐘 后再測量。 第十章 社區(qū)護理常用技術(shù) 蘭 大基 礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 院 護 理系 史素杰 ： 生命體征、清潔衛(wèi)生、無菌技術(shù) ： 口服、注射、靜脈 ： 傷口換藥、壓瘡、造口 ： 吸氧、管飼、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿 ： 血液、痰、尿、糞 ： 心電圖、血糖儀 第一節(jié) 常用技術(shù) 4 一、生命體征的觀察與護理 生命體征 （ vital signs）是體溫 (T)、脈搏 (P)、呼吸 (R)和血壓 (BP)的總稱。 水銀柱甩至 35度以下。原因及誘因；治療效果；觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。 ④ 做好搶救準備 24 脈搏的評估與護理 脈搏的形成 心臟竇房結(jié)的自律細胞發(fā)出興奮沖動，傳 至心臟各部，致使心臟收縮。 脈搏短絀 ： 2位護士測量 記錄 ：先 記錄在記錄本 ，如 76次 /分，再繪制 在 體溫單 35 絀脈測量法 ： ?由兩名護士同時測量 ?一人聽心率 ， 一人測脈率 ?由聽心率者發(fā)出“ 始 ” 和 “ 停 ” 口令 ?同時計數(shù) 1min 36 三、脈搏的測量 【 注意事項 】 –選擇合適的測量部位 –勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆 –選擇健側(cè)肢體測量 –測量時注意其他方面的異常 –異常脈搏應(yīng)測量 1分鐘 –脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動 1分鐘 37 血壓的評估與護理 血壓：指血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。 測量前有下列活動：吸煙、運動、情緒變化等，應(yīng)休息 20～30min后再測量。 ? 正確選擇測量肢體 偏癱 、 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)患者 ， 應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量血壓 。即組織換氣，指血液與組織細胞之間的氣體交換。 淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。多見于昏迷病人。 68 ② 呼氣性呼吸困難 特點是呼氣費力，呼氣時間延長。 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。電動吸引器 。 3 ．使病人舒適，促進身心健康，建立良好的護患關(guān)系。 50%酒精按摩 。 義齒 不可 浸在 乙醇或熱水 中 ， 以免變色 、 變形和老化 95 牙線剔牙法 尼龍線 、 絲線 、 滌綸線 均可做牙線材料 ， 每日剔牙兩次 ， 餐后剔牙更好 96 常用漱口液及作用 2)朵貝氏液：中性 ， 抑菌 、 除臭 ， 用于口