【正文】 的存在而具有一定的彈性，因而給硬而易碎的釉質(zhì)提供了一個(gè)良好的緩沖環(huán)境。第二節(jié) 牙本質(zhì)牙本質(zhì)（dentin）為構(gòu)成牙主體的硬組織，由成牙本質(zhì)細(xì)胞的分泌，主要功能蝕保護(hù)其內(nèi)部的牙髓和支持其表面的釉質(zhì)。在治療齲齒制備洞型時(shí)，一般不宜保留失去牙本質(zhì)支持的懸空釉柱，否則充填后，當(dāng)牙受壓力時(shí)，此種薄而懸空的釉質(zhì)常易碎裂，使窩洞邊緣產(chǎn)生裂縫，而易引起繼發(fā)齲。在釉質(zhì)的咬牙合面，有小的點(diǎn)隙和狹長(zhǎng)的裂隙。釉小皮的結(jié)構(gòu)與上皮下的基板相似，可能是成釉細(xì)胞在形成釉質(zhì)后所分泌的基板物質(zhì)?？梢栽鰪?qiáng)釉質(zhì)對(duì)咬合力的抵抗。掃描電鏡觀察，該處晶體排列不規(guī)則，孔隙增多，有機(jī)物增加，故光鏡下因折光率改變而呈褐色。有研究表明釉柱中碳酸鹽和鈉含量呈周期性變化，并且與橫紋的分布吻合。釉質(zhì)經(jīng)脫鈣后仍可見有機(jī)物的殘留，而人工裂隙則在脫鈣后即無有機(jī)物殘留?？梢载灤┱麄€(gè)釉質(zhì)的厚度，在磨片中觀察呈裂隙狀結(jié)構(gòu)。釉質(zhì)形成時(shí)此末端膨大的突起即留在釉質(zhì)內(nèi)。（二）釉質(zhì)牙本質(zhì)界以及與釉質(zhì)最初形成時(shí)相關(guān)的結(jié)構(gòu)（enameldentinal junction，EDJ） 釉質(zhì)牙本質(zhì)界代表來自于上皮和外間充質(zhì)兩種不同礦化組織的交界面。首先時(shí)由于切片很難完全與晶體平行，其次是在制片過程中晶體很容易折斷。釉柱的直徑平均為4～6μm。進(jìn)入釉質(zhì)中的核素量與機(jī)體的狀況如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。大部分是以結(jié)合水的形式存在，它們主要圍繞在晶體周圍，并借助于晶體表面的OH￣和CO3178。它們的基因分布于1號(hào)、4號(hào)等常染色體上。釉原蛋白的基因定位于性染色體。這些晶體往往還含有一些微量元素，這些微量元素有的可使晶體具有耐齲潛能如氟，其他具有耐齲潛能的元素有硼、鋇、鋰、鎂、鉬、鍶和釩；另外的一些元素和分子可以使釉質(zhì)對(duì)齲更敏感，它們包括碳酸鹽、氯化鎘、鐵、鉛、錳、硒、鋅等。由于其無機(jī)物含量高，所以有很高的脆性并且易于折斷，釉柱中的晶體排列和位于其深部的有一定的彈性牙本質(zhì)可降低其易折性。釉質(zhì)對(duì)咀嚼壓力和摩擦力具有高度耐受性。編號(hào)：時(shí)間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁(yè)碼：第27頁(yè) 共27頁(yè)第三章 牙體組織牙體組織即構(gòu)成牙的所有組織的總稱，包括釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種硬組織和一種軟組織——牙髓。釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)釉柱及其內(nèi)部的晶體的有序排列使其脆性降低并且有一定的韌性。同時(shí)，由于釉質(zhì)無機(jī)物含量、硬度都很高，無法用常規(guī)組織學(xué)方法觀察，一般采用磨片觀察其組織結(jié)構(gòu)。值得注意的是在釉質(zhì)晶體形成時(shí)，最初形成的礦化物是碳磷灰石。這些蛋白均富含脯氨酸、亮氨酸、組氨酸和谷氨酸，為極性分子，因此它們能溶解于各種離子強(qiáng)度和pH環(huán)境中。作為酸性蛋白，它們與羥磷灰石有很強(qiáng)的親和性，存在于柱鞘、釉叢等部位，因此被認(rèn)為具有較廣泛的促進(jìn)晶體成核和影響晶體生長(zhǎng)形態(tài)的作用。￣等極性基團(tuán)而構(gòu)成晶體的水合層，也可占據(jù)無機(jī)晶體中的鈣空位，并可與釉基質(zhì)中的蛋白質(zhì)分子結(jié)合。臨床上，隨著年齡的增長(zhǎng)，因有機(jī)物等進(jìn)入釉質(zhì)而使其顏色變深和通透性下降，釉質(zhì)代謝減緩。由于釉質(zhì)表面積比釉質(zhì)牙本質(zhì)界處寬大，因此，釉柱的直徑在表面者較深部為大。采用磨片和離子蝕刻技術(shù)測(cè)得釉質(zhì)晶體的長(zhǎng)度至少達(dá)到100μm。其外形呈貝殼狀而不是一條直線。在磨片中，牙尖及切緣部位較多見。釉板可能屬于局部釉質(zhì)成熟過程的缺陷，使水分和釉質(zhì)基質(zhì)殘留在這些區(qū)域。釉板內(nèi)含有較多的有機(jī)物，可成為齲（一種發(fā)生于牙硬組織，以組織溶解破壞為特征的感染性疾?。┲虏【秩氲耐緩?。橫紋也可能代表釉柱中晶體堆積方式的改變即晶體的緊密堆積間穿插著有機(jī)物聚集區(qū)。生長(zhǎng)線到達(dá)釉質(zhì)表面時(shí)，形成橫行的嵴狀結(jié)構(gòu)即牙面平行線（perikymata）。（Schreger line） 用落射光觀察牙縱向磨片時(shí)，可見寬度不等的明暗帶，分布在釉質(zhì)厚度的內(nèi)4/5處，改變?nèi)肷涔饨嵌瓤墒姑靼祹Оl(fā)生變化，這些明暗帶稱為施雷格線。（二） 釉面橫紋（perikymata）是指釉質(zhì)表面呈平行排列與牙長(zhǎng)軸垂直的淺凹線紋，間隔為30～100μm寬，在牙頸部尤為明顯，呈疊瓦狀。剖面觀這些裂隙的形狀不一，大多為窄而長(zhǎng)，也有的較淺，開放呈漏斗狀或口小底大，深度可達(dá)釉質(zhì)深部。釉質(zhì)表面酸蝕是臨床進(jìn)行樹脂修復(fù)、點(diǎn)隙裂溝封閉或矯正時(shí)帶環(huán)粘固前的重要步驟。牙本質(zhì)色淡黃，其冠部表面覆有牙釉質(zhì)而根部覆蓋牙骨質(zhì)。由于牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的多孔性，因而具有良好的滲透能力，組織液和牙局部微環(huán)境中的許多液體介質(zhì)和離子可經(jīng)過牙本質(zhì)。一般認(rèn)為DPP定位于原膠原（tropocollagen）分子間，起礦化成核者作用，與此功能有關(guān)的是DPP中高度重復(fù)的Asp－Ser－Ser模體。含γ羧基谷氨酸蛋白（Gla）因其含有獨(dú)特的γ羧基谷氨酸而得名。某些蛋白多糖可能在膠原纖維的發(fā)生中起作用，而某些多糖如硫酸軟骨素能抑制礦化。牙本質(zhì)中還有一種由成纖維細(xì)胞形成的特殊的骨形成蛋白，有人稱之為牙本質(zhì)骨形成蛋白或牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白。因此牙本質(zhì)在近髓側(cè)和近表面每單位面積內(nèi)小管數(shù)目之比約為4：1。，有可能使組織制備工程如固定、脫水所造成的收縮所致。（三） 細(xì)胞間質(zhì) 牙本質(zhì)的大部分為礦化的間質(zhì)，其中有細(xì)小的膠原纖維，主要為Ⅰ型膠原。因?yàn)閺陌l(fā)育學(xué)的角度，管周牙本質(zhì)是形成在已存在的小管內(nèi)側(cè)。在牙本質(zhì)鈣化不良時(shí)，鈣質(zhì)小球之間遺留些未被鈣化的間質(zhì)，此未鈣化的區(qū)域稱為球間牙本質(zhì)，其中仍有牙本質(zhì)小管通過，但沒有管周牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)線有節(jié)律性的間隔即為每天牙本質(zhì)沉積的厚度，約為4～8μm。在發(fā)育完成的牙較之正在發(fā)育的牙其牙本質(zhì)形成較慢，所以前者的前期牙本質(zhì)較后者為薄。繼發(fā)性牙本質(zhì)在本質(zhì)上是一種牙本質(zhì)的增齡性改變，其形成的速度較慢。 隨繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成，牙髓腔變小，成牙本質(zhì)細(xì)胞變得擁擠，有些可能消失，其小管發(fā)生硬化。當(dāng)釉質(zhì)表面因磨損、酸蝕、齲等而遭受破壞時(shí)，使其深部牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細(xì)胞受到程度不等的刺激，并部分發(fā)生變性。修復(fù)性牙本質(zhì)與原發(fā)性牙本質(zhì)或繼發(fā)性牙本質(zhì)之間常由一條著色較深的線所分隔。在透射光顯微鏡下觀察時(shí)，這部分牙本質(zhì)呈黑色，稱為死區(qū)。神經(jīng)纖維常常部分環(huán)繞成牙本質(zhì)細(xì)胞突起。交感神經(jīng)的分布情況與感覺神經(jīng)相類似。有人還發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞與近髓腔的神經(jīng)有著縫隙連接（gap junction）。一旦這些液體離開毛細(xì)血管，滲透至成牙本質(zhì)細(xì)胞－前期牙本質(zhì)層，并可能與成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌物結(jié)合，再進(jìn)入牙本質(zhì)小管及其管周間隙。牙本質(zhì)時(shí)一種敏感的組織，特別是在牙根，由于牙齦退縮，根部牙骨質(zhì)的缺失或由于磨耗使牙本質(zhì)暴露時(shí)，牙就特別敏感。（一） 細(xì)胞1. 成牙本質(zhì)細(xì)胞（odontoblast） 位于牙髓周圍，呈柱狀緊接前期牙本質(zhì)排列成一層，是呈極性分布的終末分化細(xì)胞。胞質(zhì)內(nèi)線粒體和溶酶體散在分布，還可見其他成分如細(xì)胞骨架和分泌泡。這些結(jié)構(gòu)由細(xì)胞間線性的嵴或溝形成，關(guān)閉細(xì)胞間隙。2. 成纖維細(xì)胞（fibroblast） 是牙髓中的主要細(xì)胞，故又稱為牙隨細(xì)胞。3. 組織細(xì)胞和未分化間充質(zhì)細(xì)胞（histiocyte and undifferentiated mesenchymal cell） 這些細(xì)胞通常位于小血管及毛細(xì)血管周圍。目前有人認(rèn)為未分化間充質(zhì)細(xì)胞就是成纖維細(xì)胞。5. 淋巴細(xì)胞（lymphocytes）：以往認(rèn)為正常無炎癥牙髓組織中無淋巴細(xì)胞。其著色機(jī)制被認(rèn)為與Ⅲ型膠原表面的蛋白多糖成分有關(guān)。基質(zhì)也是一個(gè)分子篩，可阻擋大分子蛋白質(zhì)通過。小動(dòng)脈直徑為20～30μm，中膜有1～2層平滑肌細(xì)胞，外膜與細(xì)胞間質(zhì)的纖維相融合。淋巴毛細(xì)管起于牙髓表面，匯合成較大的小淋巴管，經(jīng)髓核，穿過根尖孔與牙齦、牙周膜的淋巴管叢吻合。有的神經(jīng)纖維在根髓內(nèi)即發(fā)出分支，有些在冠髓及髓角處、甚至在牙本質(zhì)小管內(nèi)才發(fā)出分支。在組織損傷、補(bǔ)體激活、抗原抗體反應(yīng)和逆行刺激下牙槽神經(jīng)時(shí)，可使它們釋放，引起血管的變化。雖然牙髓位于髓腔內(nèi)，但卻憑借成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與外界有著密切的聯(lián)系。但由于牙髓的解剖條件所限，其修復(fù)再生能力是有限的。一、 理化特性牙骨質(zhì)與骨組織的組成相類似，但其硬度較骨和牙本質(zhì)為低，所含無機(jī)鹽約為重量的45%～50%，有機(jī)物和水約占50%～55%。除此之外牙骨質(zhì)中還有一些促生長(zhǎng)和分化的因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、牙骨質(zhì)生長(zhǎng)因子（cementum growth factor,也稱胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ）、骨形成蛋白等。此種牙骨質(zhì)少見，常表現(xiàn)為牙骨質(zhì)刺或島。最終纖維互相平行并發(fā)生礦化，隨礦化的進(jìn)展，纖維不斷增長(zhǎng)，與主纖維相連接。有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)除參與構(gòu)成有細(xì)胞混合性分層牙骨質(zhì)外，還是修復(fù)性牙骨質(zhì)的一種形式。中間牙骨質(zhì)：最近的研究證實(shí)在牙骨質(zhì)和托姆斯顆粒層之間有一層中間牙骨質(zhì)（intermediate cementum），是一層無結(jié)構(gòu)的、不含膠原及細(xì)胞的薄層牙骨質(zhì)。分布于自牙頸部到近根尖1/3處，牙頸部往往全部由無細(xì)胞牙骨質(zhì)所占據(jù)。類似于骨細(xì)胞。s fiber），與牙根表面垂直并穿插于其中。一般情況下，牙骨質(zhì)越薄，纖維埋入得越淺。一般有較多的牙骨質(zhì)沉積在根尖區(qū)。在牙髓和根尖周病治療后，牙骨質(zhì)能新生并覆蓋根尖孔，重建牙體與牙周的連接關(guān)系。在修復(fù)中形成的牙骨質(zhì)，依照其形成速度的快慢，仍可以是細(xì)胞牙骨質(zhì)或無細(xì)胞牙骨質(zhì)。僅在近牙周膜處的牙骨質(zhì)細(xì)胞有活性，其它的陷窩空虛。牙骨質(zhì)表面有時(shí)可見吸收區(qū)。（enamelocemental junction） 釉質(zhì)和牙骨質(zhì)在牙頸部相接，其相接處有三種不同情況：約有60%是牙骨質(zhì)少許覆蓋在釉質(zhì)表面；約30%是釉質(zhì)和牙骨質(zhì)端端相接；還有10%左右是二者不相接，該處牙本質(zhì)暴露，而為牙齦所覆蓋。電鏡下可見細(xì)胞器較稀疏，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可擴(kuò)張，線粒體稀少。在脫鈣切片上可較清楚地顯示牙骨質(zhì)分層的生長(zhǎng)線。其礦化程度較鄰近的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)高。其中不含插入的Sharpey 纖維。通常分布在根分歧區(qū)及根尖區(qū)。它更像是發(fā)育過程的異常，由于縮余釉上皮的斷裂，使牙囊中的細(xì)胞與暴露的牙釉質(zhì)基質(zhì)相接觸，進(jìn)而分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞，形成牙骨質(zhì)。二、 牙骨質(zhì)的分類牙骨質(zhì)的分類較復(fù)雜。以鈣、磷離子為主，并主要以磷灰石的形式存在。對(duì)于新鮮暴露的牙髓，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐R床治療后，可形成牙本質(zhì)橋。若所受刺激是慢性的、較弱的，則可引起修復(fù)性牙本質(zhì)形成，并可部分造成牙髓組織的各類退行性變；若所受刺激強(qiáng)烈，則可發(fā)生炎癥反應(yīng)。二、 牙髓的增齡性變化及牙髓組織結(jié)構(gòu)的臨床意義在牙發(fā)育完成，即根尖孔形成以后，隨著年齡的增長(zhǎng)和牙受到外界的生理或病理性刺激，繼發(fā)性牙本質(zhì)和（或）修復(fù)性牙本質(zhì)等不斷形成，可使牙髓腔逐漸縮小。自此層神經(jīng)軸突通過多細(xì)胞層、無細(xì)胞層和成牙本質(zhì)細(xì)胞層，止于牙髓牙本質(zhì)交界處的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起之間或牙本質(zhì)小管內(nèi)。牙髓的淋巴管在光鏡下不易與毛細(xì)血管區(qū)別。毛細(xì)血管直徑為8～10μm，僅見一層內(nèi)皮細(xì)胞，甚至于在部分區(qū)域只見一層胞質(zhì)膜。（四）血管 牙髓內(nèi)血管豐富。（三）基質(zhì) 牙髓中的基質(zhì)是無定型的膠樣物質(zhì)，富含陰離子多糖，與牙髓組織含水的性質(zhì)有關(guān)。它們是牙髓中主要免疫反應(yīng)細(xì)胞。此細(xì)胞見于整個(gè)牙髓，但主要分布在牙髓中央?yún)^(qū)的血管周圍和牙髓的外周區(qū)如成牙本質(zhì)細(xì)胞周圍。在活體染色法中，可見其胞漿內(nèi)儲(chǔ)有染料顆粒。電鏡下有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體以及發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體等，這說明它有活躍的合成膠原的功能。窩洞制備時(shí)這些連接被破壞，牙本質(zhì)的滲透性增加。相鄰的成牙本質(zhì)細(xì)胞間有特化的細(xì)胞間的連接