【正文】 即連接復合體，包括橋粒、縫隙連接和緊密連接。牙本質(zhì)細胞排列層柵欄狀，并且細胞彼此擁擠，細胞核并不在同一水平，在光學顯微鏡下，似由3～5層成牙本質(zhì)細胞構(gòu)成。第三節(jié) 牙 髓牙髓（pulp）是位于髓腔內(nèi)的疏松結(jié)締組織，位于由牙本質(zhì)所形成的髓腔（髓室和根管）內(nèi)。細菌產(chǎn)物如內(nèi)毒素可進入牙本質(zhì)小管并引起炎癥反應(yīng)。這不僅解釋了為何局部麻醉不能緩解疼痛，同時釉質(zhì)牙本質(zhì)界處牙本質(zhì)小管分支多而使其對痛的敏感性增高也印證了這一學說。這類反應(yīng)所產(chǎn)生的唯一感覺就是“疼痛”，而且這類痛覺常難以有明確的定位。這些結(jié)構(gòu)是否由突觸連接的基本功能還不清楚。這種改變常見于狹窄的髓角，因該處成牙本質(zhì)細胞擁擠。（二）透明牙本質(zhì) 透明牙本質(zhì)（transparent dentin）又稱為硬化性牙本質(zhì)（sclerotic dentin），當牙本質(zhì)在受到磨損和較緩慢發(fā)展的齲刺激后，除了形成上述修復性牙本質(zhì)外，還可引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起發(fā)生變性，變性后有礦物鹽沉著而礦化封閉小管，這樣可阻止外界的刺激傳入牙髓，同時，其管周的膠原纖維也可發(fā)生變性。由于第三期牙本質(zhì)的小管排列紊亂且礦化程度低，繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)的交界明顯。因牙頸部的磨損成楔形，故特稱為楔狀缺損（wedge shaped defect）。較大摩擦性食物和大的咀嚼力對繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成有較大的刺激性。在生理情況下，按牙本質(zhì)形成時期的不同，可將其分為原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin）和繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin）。在乳牙和第一恒磨牙其牙本質(zhì)也因部分形成于出生前，部分形成于出生后，兩者之間有一條明顯的生長線，即新生線。氟牙癥和維生素D缺乏時球間牙本質(zhì)明顯增多。含有較多的糖胺聚糖。牙本質(zhì)的礦化并不是均勻的，在不同區(qū)域因其礦化差異而有著特定的名稱：1. 管周牙本質(zhì)（peritubular dentin） 在鏡下觀察牙本質(zhì)的橫剖磨片時，可清楚地見到圍繞成牙本質(zhì)細胞突起的間質(zhì)與其余部分不同，呈環(huán)行的透明帶，稱為管周牙本質(zhì)，它構(gòu)成牙本質(zhì)小管的壁。（證明微管蛋白）研究顯示其達牙本質(zhì)小管的全長，但也可能使小管內(nèi)殘留的微管蛋白。牙根部牙本質(zhì)小管的分支數(shù)目比冠部者多。牙本質(zhì)中脂類和血清源性蛋白含量很小。牙本質(zhì)中還含有一些富含酸性基團和涎酸的酸性糖蛋白，主要的為骨連接素和骨橋蛋白。此蛋白的羧基有結(jié)合鈣的能力。由于此區(qū)磷酸基團和羥基陰性電荷的高度排斥性，其分子處于的狀態(tài)成為鈣離子結(jié)合的部位。微量元素有碳酸鈣、氟化物、鎂、鋅、金屬磷酸鹽和硫酸鹽。由于牙本質(zhì)和牙髓其胚胎發(fā)生和功能上的相互關(guān)系密切，故二者常合稱為牙髓牙本質(zhì)復合體（pulopdentinal plex）。脫礦的部位首先在碳磷灰石集中的晶體中心區(qū)。由于點隙裂溝內(nèi)細菌和食物殘渣較易滯留而不易清潔，故常成為齲的始發(fā)部位，且一旦發(fā)生齲，則很快向深部擴展，因此如能采取措施早期封閉這些點隙裂溝，對齲的預(yù)防有一定幫助。在掃描電鏡下觀察釉質(zhì)表面還可見一些不規(guī)則、大小相近的圓形小凹，與成釉細胞托姆斯突的形態(tài)相對應(yīng)，稱為Tomes突凹（Tomes processes pits,TPP）。暗區(qū)代表釉柱的橫斷區(qū)，亮區(qū)代表釉柱的縱斷區(qū)。這是由于乳牙和第一恒磨牙的釉質(zhì)一部分形成于胎兒期，另一部分形成于嬰兒出生以后。（incremental line） 釉質(zhì)生長線又名芮式線（Retzius line），在低倍鏡下觀察釉質(zhì)磨片時，此線呈深褐色。但絕大多數(shù)是無害的，而且也可以因唾液中礦物鹽的沉積而發(fā)生再礦化。該處的基質(zhì)鈣化不全，并含有大量的釉質(zhì)蛋白。（enamel tuft）起自釉質(zhì)牙本質(zhì)界向牙表面方向散開，呈草叢狀。釉牙本質(zhì)界處的蛋白質(zhì)可能是最初形成釉質(zhì)的礦化中心，并且可能在釉質(zhì)和牙本質(zhì)之間起黏附作用。釉質(zhì)晶體在釉柱的頭部互相平行排列。頭部朝牙合面方向。二、 組織結(jié)構(gòu)（一）釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)——釉柱 釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)是釉柱（enamel rod）。但釉質(zhì)的晶體之間的確存在微小的縫隙，可能含有水分和有機物。同時，由于釉叢蛋白主要存在于釉質(zhì)牙本質(zhì)交界處，可結(jié)合于釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的基質(zhì)膠原表面，并促進早期的羥磷灰石晶體的成核。這種特殊的結(jié)構(gòu)在釉質(zhì)晶體的成核及晶體的生長方向和速度調(diào)控上發(fā)揮著重要作用。成熟釉質(zhì)中的有機物不足1%。按體積計，其無機物占總體積的86%，有機物占2%，水占12%。一、 理化特性 切牙的切緣處釉質(zhì)厚約2mm，釉質(zhì)自切緣或牙尖處至牙頸部逐漸變薄，頸部呈刀刃狀。牙本質(zhì)構(gòu)成牙的主體，釉質(zhì)覆蓋在牙冠的表面，牙骨質(zhì)則覆蓋于其牙根部表面。第一節(jié) 釉 質(zhì)釉質(zhì)（enamel）為覆蓋于牙冠的高度礦化的硬組織，是齲病最先侵及的組織，所以受到特殊的關(guān)注。乳牙釉質(zhì)礦化程度比恒牙低，故呈乳白色。X線衍射等研究揭示釉質(zhì)晶體非常相似于六方晶系的羥磷灰石晶體。主要有釉原蛋白（amelogenins）、非釉原蛋白（nonamelogenins）和蛋白酶（proteninases）等三大類。非釉原蛋白是一類性質(zhì)和作用目前還不是十分清楚的硫酸化的酸性糖蛋白。目前認為釉質(zhì)溶解蛋白主要在成釉細胞的分泌期降解釉質(zhì)蛋白，而絲氨酸蛋白酶則主要在釉質(zhì)成熟期分解晶體之間的釉原蛋白等基質(zhì)蛋白，有利于成釉細胞對它們的再吸收，為釉質(zhì)晶體的進一步生長提供空間。有學者用落射光觀察新鮮離體牙，見到完整的釉質(zhì)表面有成滴的釉液從釉質(zhì)內(nèi)部逸出。此路線不是徑直的，因此釉柱彼此橫跨纏繞，其長度大于相應(yīng)部位釉質(zhì)的厚度。電鏡觀察可見釉柱是由一定排列方向（即擇優(yōu)取向）的扁六棱柱行晶體所組成。的傾斜。（enamel spindle） 是起始于釉牙本質(zhì)交界處伸向釉質(zhì)的紡錘狀結(jié)構(gòu)，形成于釉質(zhì)發(fā)生的早期。釉叢在釉質(zhì)中分布均勻，由于其有機物含量較高，被認為是釉質(zhì)中薄弱區(qū)，也可能與釉質(zhì)和牙本質(zhì)之間的黏著有關(guān)。這時可用蓋玻片下脫鈣的方法來加以區(qū)別。橫紋的形成與成釉細胞每天的周期性形成釉質(zhì)有關(guān)，代表每天釉質(zhì)形成的速度。釉質(zhì)生長線是釉質(zhì)周期性的生長速度改變所形成的間隙線，與樹的年輪類似，其寬度和間距因發(fā)育狀況變化而不等，較橫紋的間距大得多，約代表5～10天釉質(zhì)沉積的厚度。生長線是研究釉質(zhì)發(fā)育狀況的一個標志。提示Tomes突的形成可能影響其分泌晶體的排列方向，造成釉柱內(nèi)出現(xiàn)不同方向排列的晶體，而形成釉柱結(jié)構(gòu)。這是因為齲的始發(fā)往往和釉質(zhì)磷灰石晶體的溶解破壞有關(guān)，而氟離子進入磷灰石晶體中，將與其HCO179。絞釉的排列方式可增強釉質(zhì)的抗剪切強度，咀嚼時不易被劈裂。掃描電鏡觀察，用過氧化物漂白牙面可在牙面形成微孔，它們可以相當快地發(fā)生再礦化。牙本質(zhì)的有機成分、礦物質(zhì)含量及硬度在不同部位也不盡相同。在發(fā)育中的前期牙本質(zhì)中可見III型膠原。DPP和DSP都是牙的特異性蛋白，有成牙本質(zhì)細胞和前成釉細胞產(chǎn)生。牙本質(zhì)中的蛋白多糖有硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素及硫酸皮膚素。整合素是細胞表面的與細胞外基質(zhì)結(jié)合的受體。（一） 牙本質(zhì)小管 牙本質(zhì)小管（dentinal tubule）為貫通于牙本質(zhì)全層的管狀空間，充滿了組織液和一定量的成牙本質(zhì)細胞突起。牙體治療時，窩洞或冠的制備常常破壞成牙本質(zhì)細胞。成牙本質(zhì)細胞突起和牙本質(zhì)小管之間有一小的空隙，稱為成牙本質(zhì)細胞突周間隙（periodontoblastic space）。通過比較脫鈣和不脫鈣的牙本質(zhì)小管直徑，可知管周牙本質(zhì)的厚度在近髓端為400nm，而在釉質(zhì)端約為750nm。在管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)之間，磨片觀察時可見有一較清楚的交界面。與釉質(zhì)生長線成因相似，它表示牙本質(zhì)的發(fā)育和形成速率是周期性變化的。6. 前期牙本質(zhì)（predentin） 牙本質(zhì)的形成是一有序的過程，即牙本質(zhì)細胞分泌基質(zhì)并進一步發(fā)生礦化。在罩牙本質(zhì)和透明層內(nèi)側(cè)的牙本質(zhì)又稱髓周牙本質(zhì)（circumpulpal dentin），其膠原纖維較細，排列方向不如罩牙本質(zhì)規(guī)律。在髓腔特別是髓室內(nèi)側(cè)，繼發(fā)性牙本質(zhì)呈不均勻帆布，受刺激大的區(qū)域繼發(fā)性牙本質(zhì)形成的也多。這類變化首先導致修復性牙本質(zhì)的形成，并可引起牙本質(zhì)小管基質(zhì)的一系列改變。反應(yīng)性牙本質(zhì)是在病理性刺激下由原來的成牙本質(zhì)細胞形成，原來的成牙本質(zhì)細胞凋亡，誘導新的成牙本質(zhì)細胞分化的刺激可能來自于牙本質(zhì)基質(zhì)中的生長因子。此過程可能是細胞損傷或凋亡引起。四、牙本質(zhì)的神經(jīng)分布與感覺關(guān)于牙本質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)分布問題，由于組織學研究方法的困難，目前認識尚不一致。牙本質(zhì)的神經(jīng)末梢分布在不同的部位其密度不同。而且釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)較深層的牙本質(zhì)對這類刺激更為敏感也無法用該學說解釋。液體可通過小管自牙髓達釉牙本質(zhì)界。某些修復材料（洞底）如草酸鉀和氫氧化鈣可減少被切割的牙本質(zhì)小管的滲透性。一、 組織學結(jié)構(gòu)牙髓是疏松結(jié)締組織，它包含有細胞、纖維、神經(jīng)、血管、淋巴管和其他細胞外基質(zhì)。成牙本質(zhì)細胞的主要功能是形成牙本質(zhì)。原發(fā)性牙本質(zhì)形成時，這種連接復合體最多。在成牙本質(zhì)細胞內(nèi)還有對牙本質(zhì)礦化起重要作用的牙本質(zhì)磷蛋白（DPP）和牙本質(zhì)涎蛋白、牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白、核心蛋白聚糖（decorin）和雙糖鏈蛋白聚糖（biglycan）。隨著年齡的老化，壓髓成纖維細胞數(shù)量減少，形態(tài)呈扁平梭形，細胞器減少，表現(xiàn)為合成和分泌功能下降。在受到刺激時，它可分化成結(jié)締組織中任何一種類型的細胞。像抗原呈遞巨噬細胞一樣，它們吞噬蛋白抗原，然后呈遞抗原的多肽片段和II級分子的組裝體。隨著年齡的增加，膠原纖維的量逐漸增加，但其構(gòu)成比則基本保持不變。牙本質(zhì)形成活躍時，磷酸軟骨素是主要的蛋白多糖。因此，當牙髓或牙周組織發(fā)生炎癥時，也可沿此通道相互擴散。牙髓的靜脈較同名動脈為大，最大的靜脈直徑為100～150μm，管壁較動脈不規(guī)則，與身體其他部位同樣大小的靜脈相比，管壁相對較薄，內(nèi)皮細胞扁，胞漿不突向腔內(nèi)，中膜為1～2層平滑肌細胞，在較小的靜脈該層不完整或缺乏，無外膜。伴同血管自根尖孔進入牙髓，并逐漸分成很多更細的分支。多數(shù)冠髓和冠髓內(nèi)的神經(jīng)末梢與血管分布相關(guān)，含有致密核的空泡，兒茶酚氨陽性染色，提示這些神經(jīng)末梢可調(diào)節(jié)牙髓血流。成纖維細胞數(shù)量減少，同時伴纖維的數(shù)量和大小的增加。這可能是因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器。第四節(jié) 牙骨質(zhì)牙骨質(zhì)（cementum）是覆蓋于牙根表面的一層硬結(jié)締組織，色淡黃。最主要的為Ⅰ型膠原，也有少許Ⅲ型和Ⅻ型膠原，其功能主要為參與牙骨質(zhì)的礦化?？赡苄纬捎谘荔w組織形成期、牙萌出期或牙萌出之后。上批根鞘斷裂，牙本質(zhì)暴露于牙囊組織后，此種牙骨質(zhì)附著在新形成的牙本質(zhì)表面，由特殊的堿性磷酸酶陽性的成纖維細胞形成。最靠近牙本質(zhì)的區(qū)域為有細胞固有纖維牙骨質(zhì)，其纖維與牙本質(zhì)纖維呈交錯混合排列，起附著作用。鑒別牙骨質(zhì)的類型對于牙骨質(zhì)的再生有重要意義。細胞位于陷窩內(nèi)，并有增生沉積線。細胞牙骨質(zhì)（cellular cementum）常位于無細胞牙骨質(zhì)的表面，或者細胞牙骨質(zhì)和無細胞牙骨質(zhì)交替排列。更深部的細胞則因營養(yǎng)吸收困難而明顯變性或細胞消失，陷窩也可變空。 牙骨質(zhì)將牙周膜的纖維附著于牙體，因此表面有許多纖維束，分布于整個牙根表面。乳牙脫落的過程中出現(xiàn)牙根吸收，同時可見局部牙骨質(zhì)修復現(xiàn)象。然而，當牙周膜纖維因適應(yīng)牙功能的需要發(fā)生改變和更替時，牙骨質(zhì)可通過不斷的增生沉積而形成繼發(fā)性牙骨質(zhì)，從而使新的牙周膜纖維重新附著