【正文】 質(zhì)細(xì)胞突起至細(xì)胞體部，細(xì)胞體與神經(jīng)末梢緊密相連，得以傳導(dǎo)至中樞。在釉質(zhì)損傷時(shí)一些液體也可在釉牙本質(zhì)界達(dá)牙髓。墊底材料也可能封閉牙本質(zhì)小管。牙髓組織可分為四層，即①靠近牙本質(zhì)的一層為成牙本質(zhì)細(xì)胞層； ②緊接著成牙本質(zhì)細(xì)胞層、細(xì)胞相對(duì)較少的組織為無細(xì)胞層，或稱Weil層（zone of Weil） ，此層約為40μm寬，有血管、無髓神經(jīng)纖維和纖細(xì)的成纖維細(xì)胞的突起分布。正常情況下只要牙髓保持活力，牙本質(zhì)在牙的一生中都可形成。成牙本質(zhì)細(xì)胞與其下層的成纖維細(xì)胞間也有橋粒和縫隙連接。這些分子都具有特殊的功能，如雙糖鏈蛋白聚糖和Ⅰ型膠原分泌在成牙本質(zhì)細(xì)胞――前期牙本質(zhì)界面，在此處雙糖鏈蛋白聚糖連接膠原，在組成膠原纖維中起作用；核心蛋白聚糖和DPP分泌在礦化前沿即礦化牙本質(zhì)和前期牙本質(zhì)界面，在此處核心蛋白聚糖組織和搭配膠原纖維，以利于DPP與鈣結(jié)合而啟動(dòng)牙本質(zhì)礦化。成纖維細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制中的作用非常重要。在炎癥中它可形成巨噬細(xì)胞。T細(xì)胞可以識(shí)別這種組裝體，這些片斷與T細(xì)胞受體結(jié)合后使T細(xì)胞激活。嗜銀纖維即網(wǎng)狀纖維，為纖細(xì)的纖維，主要構(gòu)成也是Ⅲ型膠原蛋白，分布于牙髓細(xì)胞之間，也有IV型和V型膠原。牙萌出是，透明質(zhì)酸和硫酸皮膚素增多，磷酸軟骨素明顯減少。牙髓中最大的動(dòng)脈直徑50～100μm，與身體其他部位的小動(dòng)脈相似。牙髓中可見動(dòng)、靜脈吻合，是動(dòng)、靜脈不經(jīng)過毛細(xì)血管直接交流的通道，被認(rèn)為是在牙髓炎癥和損傷時(shí)調(diào)節(jié)血液循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，可減輕炎癥或損傷時(shí)的組織壓力。進(jìn)入牙髓的兩種感覺神經(jīng)為有髓Aδ、Aβ纖維和無髓C纖維。在成牙本質(zhì)細(xì)胞區(qū)，神經(jīng)末梢含有大量含致密核的小泡，這些神經(jīng)末梢與毛細(xì)血管關(guān)系密切，可能有調(diào)節(jié)成牙本質(zhì)細(xì)胞對(duì)傷害的反應(yīng)或成牙本質(zhì)細(xì)胞的代謝的作用。血管中可出現(xiàn)機(jī)體其他部位出現(xiàn)的膽固醇沉積，可是管壁黏附性增加并引起局部炎癥反應(yīng)。此外，牙髓神經(jīng)缺乏定位能力，故牙隋炎患者往往不能準(zhǔn)確指出痛牙的部位。牙骨質(zhì)在近牙頸部較薄，約為20～50μm，在根尖和磨牙根分叉處較厚，約為150～200μm。牙骨質(zhì)中有較多的非膠原有機(jī)物，包括與牙骨質(zhì)黏附功能相關(guān)的蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白、纖維粘連蛋白、腱蛋白（tenascin）、牙骨質(zhì)粘附蛋白（cementum adhesion protein）和上皮根鞘因子，其中蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白還參與牙骨質(zhì)的礦化。其形態(tài)特點(diǎn)只能在電鏡下分辨。此種牙骨質(zhì)的基質(zhì)為小的膠原纖維束。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的礦化增強(qiáng)了此種附著作用。因?yàn)樵偕淖罱K目的是誘導(dǎo)無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)和有細(xì)胞混合性纖維牙骨質(zhì)的形成。但不同于骨的是牙骨質(zhì)無哈弗管，也無血管和神經(jīng)。但在根尖部1/3可以全部為細(xì)胞牙骨質(zhì)。牙骨質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)的纖維主要由成牙骨質(zhì)細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的膠原纖維所構(gòu)成。纖維的分布可呈不均勻性。這種修復(fù)可能在乳牙持續(xù)性脫落過程中，給予乳牙某種支持。當(dāng)牙的切緣與牙合面受到磨損時(shí)，也可通過根尖部繼發(fā)性牙骨質(zhì)的形成而得到一定的補(bǔ)償。第 27 頁 共 27 頁。四、 臨床意義在生理情況下，牙骨質(zhì)不像骨組織可以不斷地改建和重塑（remodelling），而且較固有牙槽骨具有更強(qiáng)的抗吸收能力，這些是臨床正畸治療時(shí)牙移動(dòng)的基礎(chǔ)。在吸收前沿和修復(fù)性牙骨質(zhì)之間可見反轉(zhuǎn)線（reversal line），意思是吸收過程得到了逆轉(zhuǎn)。（dentinocemental junction） 牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)是緊密結(jié)合的，光鏡觀呈現(xiàn)一較平坦的界限，但電鏡下可見該處牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的膠原原纖維互相纏繞。在牙磨片中，由于細(xì)胞破壞、消失，故鏡下所見為陷窩與小管。形成速度慢者，如在牙頸部無類牙骨質(zhì)。三、 組織結(jié)構(gòu)牙骨質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與密質(zhì)骨相似，由細(xì)胞和礦化的細(xì)胞間質(zhì)組成。其內(nèi)不含牙骨質(zhì)細(xì)胞。牙骨質(zhì)細(xì)胞分布于其中。無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)一般位于牙根近冠方的1/3，含有密集排列的膠原纖維，方向與根面垂直。近年來采用電鏡和光鏡觀察，根據(jù)牙骨質(zhì)中的細(xì)胞分布和纖維來源，可將牙骨質(zhì)分為5種類型：（acellular afibrillar cementum, AAC）2. 無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)（acellular extrinsic fiber cementum, AEFC）3. 有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)（cellular intrinsic fiber cementum, CIFC）4. 無細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)（acellular intrinsic fiber cementum, AIFC）5. 有細(xì)胞混合性分層牙骨質(zhì)（cellular mixed stratified cementum, CMSC）無細(xì)胞無纖維牙骨質(zhì)見于成熟牙釉質(zhì)表面。牙骨質(zhì)中的有機(jī)物主要為膠原和蛋白多糖。這對(duì)臨床牙髓病的治療具有參考價(jià)值。牙髓內(nèi)的神經(jīng)在受到外界刺激后，常反應(yīng)為痛覺，而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化等不同感受。成牙本質(zhì)細(xì)胞由高柱狀變?yōu)榘鶢罨虮馄?，部分成牙本質(zhì)細(xì)胞凋亡，剩余的成牙本質(zhì)細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)緩慢。牙髓內(nèi)的神經(jīng)大多數(shù)是有髓神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺，少數(shù)為無髓神經(jīng)，系交感神經(jīng)，可調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張。感覺神經(jīng)和節(jié)后交感神經(jīng)分別來自三叉神經(jīng)和頸上神經(jīng)節(jié)。此孔成為鄰近的成牙本質(zhì)細(xì)胞液體和代謝物質(zhì)的快速轉(zhuǎn)運(yùn)通道。牙髓和牙周膜的血管除通過根尖孔交通外，尚可通過一些副根管相通。牙萌出時(shí)，牙髓的蛋白多糖含量降低50％。牙髓中的膠原纖維主要由Ⅰ型和Ⅲ型纖維以55：45的比例所組成，纖維交織成網(wǎng)狀。樹枝狀細(xì)胞表達(dá)HLA－DR抗原，在功能上屬抗原呈遞細(xì)胞，其特征是有樹枝狀胞質(zhì)突起，細(xì)胞表面有II級(jí)組織相容性抗原，在誘導(dǎo)T細(xì)胞依賴性免疫中其關(guān)鍵作用。未分化的間充質(zhì)細(xì)胞比成纖維細(xì)胞小，但形態(tài)相似，有不明顯的胞漿突。牙髓成纖維細(xì)胞的形態(tài)往往反應(yīng)了牙髓組織的功能和活性。成牙本質(zhì)細(xì)胞中也存在其它可溶性分子如TGFβ、EGF、FGF，可能在創(chuàng)傷愈合中起重要作用。大量的縫隙連接提供了細(xì)胞間信號(hào)分子通道，以維持統(tǒng)一的細(xì)胞活動(dòng)，形成均勻一致的前期牙本質(zhì)層。在成牙本質(zhì)細(xì)胞之間，有時(shí)可見毛細(xì)血管、神經(jīng)纖維和樹枝狀細(xì)胞分布。牙髓中的血管、淋巴管和神經(jīng)僅通過根尖孔與根尖部的牙周組織相通連。由于硬化或修復(fù)性材料所致的牙本質(zhì)小管管徑縮小也可減少牙本質(zhì)的滲透性。五、牙本質(zhì)液、牙本質(zhì)滲透性和敏感性牙本質(zhì)具有小管使其具有滲透性。然而，有人曾經(jīng)在暴露的牙本質(zhì)表面應(yīng)用蛋白凝固劑或局部麻醉劑封閉，并未能緩解疼痛。雖然國內(nèi)學(xué)者的研究曾提示，不僅在前期牙本質(zhì)、礦化牙本質(zhì)間質(zhì)和小管內(nèi)有神經(jīng)纖維分布，其神經(jīng)末梢甚至可越過釉質(zhì)牙本質(zhì)界，但對(duì)此論點(diǎn)目前尚有很大的爭議。在正常牙本質(zhì)的干燥磨片中，由于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起的分解，空的小管被空氣所充滿，也可出現(xiàn)像死區(qū)一樣的變化，但與其相對(duì)應(yīng)的髓腔壁上，沒有修復(fù)性牙本質(zhì)。電鏡顯示在硬化牙本質(zhì)形成時(shí)，成牙本質(zhì)細(xì)胞突發(fā)生礦化。第三期牙本質(zhì)有許多同義詞，如不規(guī)則牙本質(zhì)、刺激性牙本質(zhì)、反應(yīng)性牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)，其中的含義可能有些差別。由于牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體內(nèi)存在著形成牙本質(zhì)的母體細(xì)胞，因此，可形成一系列的防御和（或）反應(yīng)性的變化。繼發(fā)性牙本質(zhì)小管方向稍呈水平，使其與牙發(fā)育期所形成的原發(fā)性牙本質(zhì)之間常有一明顯的分界線。最先形成的緊靠釉質(zhì)和牙骨質(zhì)的一層原發(fā)性牙本質(zhì)，其基質(zhì)膠原纖維主要為來自于未完全分化的成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的科爾夫（Korff）纖維，膠原纖維的排列與小管平行，鏡下呈現(xiàn)不同的外觀，在冠部者稱罩牙本質(zhì)（mantle dentin），厚約15～20μm，在根部者稱透明層（hyaline layer），厚約5～10μm。關(guān)于其形成原因，有人認(rèn)為是成牙本質(zhì)細(xì)胞突起末端的膨大，或?yàn)槟┒伺で?；也有認(rèn)為是礦化不全所致。埃布納（von Ebner）線，是一些與牙本質(zhì)小管垂直的間歇線紋。其內(nèi)膠原纖維較多，基本上為Ⅰ型膠原，圍繞小管成網(wǎng)狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質(zhì)低。在觀察脫礦切片時(shí)，由于脫礦后該處結(jié)構(gòu)消失，故在成牙本質(zhì)細(xì)胞突起周圍呈現(xiàn)一環(huán)形的空隙。成牙本質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)突的內(nèi)含物很少，主要有微管（直徑約20～25nm）及微絲（直徑約5～7nm），偶見線粒體和小泡，還有一些致密體很像溶酶體，而無核糖體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。成牙本質(zhì)細(xì)胞突起伸入牙本質(zhì)小管內(nèi)，在其整個(gè)行程中分出細(xì)的小支伸入小管的分支內(nèi)，并與鄰近的突起分支相聯(lián)系。二、組織學(xué)結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)主要由牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起細(xì)胞間質(zhì)所組成。骨橋蛋白為磷酸化糖蛋白，含有精氨酸－氨基乙酸－天東氨酸整合素受體結(jié)合序列。骨鈣素型Gla見于成牙本質(zhì)細(xì)胞突，可能在牙本質(zhì)礦化中起作用。牙本質(zhì)涎蛋白是一種磷酸化的、含大量涎酸的高度糖基化的蛋白質(zhì)，可能在上皮和間充質(zhì)之間的相互作用、成牙本質(zhì)細(xì)胞分化、牙本質(zhì)的形成和礦化中發(fā)揮作用。主要為I型膠原，還有少量V型和VI型膠原。如按體積計(jì)算，無機(jī)物、有機(jī)物和水分的含量約為50％、30％和20％。而釉質(zhì)表面溶解往往與釉柱和晶體的排列方向有關(guān)，因此，在對(duì)無釉柱釉質(zhì)，尤其是乳牙進(jìn)行酸蝕處理時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長酸蝕時(shí)間以清除無釉柱釉質(zhì)，因?yàn)闊o釉柱釉質(zhì)的晶體排列方向一致，酸蝕后釉質(zhì)表面積變化不理想。釉柱的排列方向在臨床上也具有一定的意義。四、 釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的臨床意義臨床上常用氟化物來預(yù)防釉質(zhì)齲的發(fā)生。內(nèi)層無釉柱釉質(zhì)被認(rèn)為可能是成釉細(xì)胞在最初分泌釉質(zhì)時(shí)，Tomes突尚未形成；而外層則可能是成釉細(xì)胞分泌活動(dòng)停止以及Tomes突退縮所致。電鏡下可見該部位晶體的密度減低。在橫磨片中，生長線呈同心環(huán)狀排列。橫紋的此種分布使釉柱形狀像梯子。在光鏡觀察時(shí)，有時(shí)易將釉板與磨片標(biāo)本制作時(shí)所產(chǎn)生的人工裂隙相混淆。釉叢形成于Tomes突形成和釉質(zhì)沉積階段，蛋白質(zhì)含量高。電鏡觀察，此界限不明顯，該處僅見大小和排列方向不一致的晶體。～70186。不同部位釉質(zhì)的釉柱橫斷面可有不同的形態(tài)表現(xiàn)。其走行方向反映了成釉細(xì)胞形成釉質(zhì)時(shí)向后退縮的路線。包括鈣、磷離子在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)可由牙髓和牙本質(zhì)經(jīng)這些通道輸送。釉基質(zhì)蛋白酶包括釉質(zhì)溶解蛋白（enamelysin）即基質(zhì)金屬蛋白酶20（matrix metalloproteinases 20,MMP20）和絲氨酸蛋白酶（serine proteinases, kallikrein4）。釉原蛋白在釉質(zhì)發(fā)育的有機(jī)基質(zhì)分泌期中的量可達(dá)90%，且主要分布于晶體的間隙中，而在成熟的釉質(zhì)中則基本消失。蛋白質(zhì)主要來自于成釉細(xì)胞。￣）離子的磷灰石晶體和少量的其他磷酸鹽晶體等組成。其顏色與釉質(zhì)的礦化程度有關(guān)，礦化程度越高，釉質(zhì)越透明，其深部牙本質(zhì)的黃色易透過而呈淡黃色；礦化程度低則釉質(zhì)透明度差，牙本質(zhì)顏色不能透過而呈乳白色。釉質(zhì)和牙本質(zhì)相交的面稱釉質(zhì)牙本質(zhì)界，釉質(zhì)和牙骨質(zhì)相交的面稱釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，而牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)相交的面稱牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界。牙中央有一空腔，稱為髓腔，充滿疏松的牙髓結(jié)締組織，牙髓的血管和神經(jīng)通過狹窄的根尖孔與牙周組織相通連。釉質(zhì)外觀呈乳白色或淡黃色。釉質(zhì)的無機(jī)物幾乎全部由含鈣（Ca﹢）、磷（P179。它們主要由蛋白質(zhì)和脂類所組成。釉原蛋白基因的異?？蓪?dǎo)致性連鎖型釉質(zhì)發(fā)育不全。釉蛋白和成釉蛋白基因被認(rèn)為是常染色體型釉質(zhì)發(fā)育不全的候選基因。同時(shí)，在釉叢、釉梭和釉質(zhì)牙本質(zhì)界等處有機(jī)物分布較多，這些結(jié)構(gòu)形成了釉質(zhì)營養(yǎng)的通道。釉柱是細(xì)長的柱狀結(jié)構(gòu)，起自釉質(zhì)牙本質(zhì)界，貫穿釉