11抗菌藥物臨床應(yīng)用原則及評(píng)價(jià)-文庫(kù)吧在線(xiàn)文庫(kù)
【正文】 l 大腸埃希菌 ? 最基本分類(lèi)單位：種 洋蔥伯克霍爾德菌 ? 亞種、型、群 ? ? ? 木糖產(chǎn)堿桿菌木糖氧化 亞種 大腸埃希菌 ： ETEC、 EIEC、 EHEC、 EPEC、 A、 B、 C、 G、 D群鏈球菌 苯丙氨酸 葡萄糖酸鉀 埃希菌屬 沙門(mén)菌屬 志賀菌屬 枸櫞酸菌屬 愛(ài)德華菌屬 耶爾森菌屬 腸桿菌屬 + 克雷伯菌屬 沙雷菌屬 變形桿菌屬 + 摩根菌屬 普羅威登菌 腸桿菌科初步分類(lèi) 非發(fā)酵菌種類(lèi) 非發(fā)酵菌 假單胞菌屬 不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌 伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌 汪復(fù)，張嬰元 . 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2023 銅綠假單胞菌 產(chǎn)堿桿菌屬 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 黃桿菌屬 國(guó)內(nèi) ESBLs菌株 感染治療 1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類(lèi)； 2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深 或 特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療 效不佳 時(shí)可改碳青霉烯類(lèi)； 3. 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重； 4. 環(huán)丙沙星 85%左右耐藥；阿米卡星 50%左 右耐藥。 ? 轉(zhuǎn)心胸外科于 狹 窄置換 +縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)。 52:538542 β內(nèi)酰胺抗生素與 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 復(fù)合制劑 半衰期相似 分布基本一致 發(fā)揮協(xié)同作用 chemical structures of betalactamase inhibitors used in clinical practice β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性 ? 一般來(lái)說(shuō)，抑制物不滅活 PBPs，因此其本身抗 菌活性可忽略不計(jì)，但是以下情況例外 : ? Sulbactam：擬桿 菌屬、不動(dòng)菌屬、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2) ? Clavulanate：流感 嗜血桿菌、淋病奈瑟菌 ? Tazobactam：伯氏疏螺旋體 四、盡可能明確病原體 ? 是正確治療的關(guān)鍵 ? 是合理用藥的基礎(chǔ) 病例介紹 ? 患者某某，男， 62歲，農(nóng)民 ? 反復(fù)皮膚腫痛 1月余，發(fā)熱 1周 患者 1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛 伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無(wú)發(fā)熱 血 WBC 109/L， N ％ 尿常規(guī) WBC+ 患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱 CRP ， ESR 45mm/h 頭孢西丁，左氧 頭孢西丁 雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱 出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊 腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯 再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 一周前，停用地塞米松 患者出現(xiàn)高熱， ℃ 左右 伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛 來(lái)立信 地塞米松 舒普深 左克 患者仍反復(fù)發(fā)熱， ℃ 左右 過(guò)去史 ? 半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診 斷為 “自身免疫性溶血性貧血” ，給予強(qiáng)的松治 療（具體不詳），本次起病前服用強(qiáng)的松 15mg BID，目前已減量為 15mg早， 10mg中 ? 患者 1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損 ? 個(gè)人史、婚育史、家族史均無(wú)殊 體格檢查 ? 精神差， ℃ ， P98次 /分， R 20次 /分 ， BP109/74mmHg ? 咽紅充血，腹部可見(jiàn)小片狀分布出血點(diǎn) ? 頸抵抗可疑，病理征未引出 ? 左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛 入院診斷 ? ：敗血癥？ ? 診斷依據(jù) ? 患者，老年男性 ? 因自身免疫性溶血性貧血，長(zhǎng)期服用激素 有感染的危險(xiǎn)因素 ? 本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛 ? 血象明顯升高， CRP升高 首先需考慮敗血癥 泰能 q8h 磷霉素 q8h 入院檢查 ? 血常規(guī)、 CRP+ASO+RF、 ESR、抗結(jié)核抗體、 血培養(yǎng)、 PPD試驗(yàn) ? ANA、 AMA、 ANCA、免疫球蛋白＋補(bǔ)體 ? 腫瘤標(biāo)志物 ? 胸片，心電圖，腹部 B超 ? 腰穿 檢驗(yàn)結(jié)果（ ） ? 血常規(guī)： WBC 109/L， N ％ ? CRP： ? ESR： 29mm/h 腰穿結(jié)果（ ） 壓力 120mmH2O 四次腰穿腦脊液白細(xì)胞變化 頭顱 MRI（ ） 顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲(chóng) 可能性大，炎癥待排 ? 追問(wèn)病史：患者家中養(yǎng)狗 ? 腦弓形蟲(chóng)病？腦囊蟲(chóng)病？腦吸蟲(chóng)病？腦包蟲(chóng)病 ？ ? 加用阿齊霉素 qd靜滴 ? ：頭顱 CT示左側(cè)腦出血伴大面積 腦梗塞，自動(dòng)出院 ? 23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性 ? 抗酸染色弱陽(yáng)性 五、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選 ? ? 是否感染？ Yes ? 感染部位 ？ ? 那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？ ? 那類(lèi)細(xì)菌 ?革蘭陽(yáng)性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn) ESBLs?產(chǎn) AmpC酶 ?兩種酶均產(chǎn) ? 革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌： MRSA？腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ ? 病情的評(píng)估？ 確定給藥方案 如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染 ? 血常規(guī)及中性分類(lèi) CRP NAP PCT? 病毒感染是否并發(fā)細(xì)
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