【正文】 、疑難死亡病例討論本）。無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，扣2分。儀表端莊，裝著整齊，佩戴上崗證。嚴(yán)格執(zhí)行門診會診制度。1端正門診服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真履行門診服務(wù)工作崗位職責(zé)。1及時傳達(dá)醫(yī)院及職能科室關(guān)于門診工作的有關(guān)指示精神。五、其它每月各科室向金沙縣中醫(yī)院微信公眾平臺投稿1篇文章。廢液處理系統(tǒng)不完善，無記錄扣5分。1有傳染病患者必須轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院透析。對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。（五）病歷記錄1每個血透病人建立血液透析操作記錄和病程記錄，按病歷書寫規(guī)范書寫病程記錄。1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預(yù)案扣2分，無必備的搶救設(shè)備和藥品扣2分，有設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按照規(guī)定執(zhí)行溝通制度，缺1次扣1，有溝通無記錄每科扣1分，分院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分（六）治未病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)體質(zhì)辨識、體檢工作計劃，定期做好工作總結(jié)。負(fù)責(zé)中醫(yī)體質(zhì)辨識宣傳資料收集、制作，做好中醫(yī)體質(zhì)辨識的宣傳。用藥指導(dǎo)不到位一次扣1分做好體檢工作。要經(jīng)常與體檢單位保持聯(lián)系，提供必要的健康咨詢。發(fā)生患者投訴事件，一次扣2分。不能提供24小時服務(wù)扣5分。無“危急值”項目表，扣3分。缺一類質(zhì)量控制流程扣2分，未執(zhí)行流程扣5分。1搶救綠色通道暢通。機房、設(shè)備未檢測或檢測未達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣1分，放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行體檢扣1分，無射線有害標(biāo)識或醫(yī)患無射線防護(hù)措施各扣1分。的審核校驗工作；有質(zhì)控計劃，科主任是質(zhì)量控制與改進(jìn)的第一責(zé)任人。1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。1“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。不能提供24小時服務(wù)扣5分。有“危急值”項目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。如有發(fā)生應(yīng)及時上報。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預(yù)案扣2分，無必備的搶救設(shè)備和藥品扣2分，設(shè)備保養(yǎng)不到位扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分。檢查報告單內(nèi)容完整、真實，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，報告及時、準(zhǔn)確，報告醫(yī)師簽全名。發(fā)現(xiàn)缺一份SOP文件扣1分，每缺一項制度份扣1分，未按制度執(zhí)行每項次扣2分。檢驗報告合格率≥95%。1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）儀器試劑1所有儀器均有標(biāo)識，有校驗資料，強制檢定的儀器有合格書，試劑耗材有“三證”，有關(guān)試劑有“批檢合格證”，無過期失效試劑，保存條件符合規(guī)定。至少每年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求。開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預(yù)案扣2分，無必備的搶救設(shè)備和藥品扣2分，有設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分三、輸血考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)成立臨床輸血管理委員會。三、質(zhì)量管理（一）科學(xué)合理用血臨床用血申請、審核、輸血知情同意制度落實，成份輸血比例﹥95％。血液發(fā)放查對到位，資料完整，記錄規(guī)范。（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無質(zhì)控組織和專人負(fù)責(zé)扣2分，未進(jìn)行質(zhì)量自查扣5分，不按要求書寫質(zhì)控記錄扣2分，無質(zhì)量整改反饋扣3分。1溝通制度。廢血處理規(guī)范。無輸血前檢測資料每例扣1分，不規(guī)范扣1分，輸血前檢測質(zhì)量控制不規(guī)范每例扣1分，無輸血不良反應(yīng)檢測、報告及處理資料每例扣1分。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。每年至少與相關(guān)科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。未做到定期向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況缺少一次扣3分。（五）生物安全1嚴(yán)格執(zhí)行生物安全工作制度和實驗室操作規(guī)程，有實驗標(biāo)本和菌（毒）種管理規(guī)定，廢物處理符合規(guī)定要求。未落實“危急值”報告制度，扣3分?？剖屹|(zhì)量管理組織健全，室內(nèi)質(zhì)控措施全面落實，每月進(jìn)行一次科室質(zhì)量管理教育，整改措施落實。不能提供24小時急診服務(wù)每天扣1分，無急診檢驗項目表扣1分，出具報告時間不及時每項每次扣2分?！?0萬元的設(shè)備每月進(jìn)行成本效益分析一次,并報分管領(lǐng)導(dǎo)。簽發(fā)報告的醫(yī)師不符合要求的，每份報告扣1分二、服務(wù)水平2．能提供12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，滿足臨床診療需要。1“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。記錄不完善扣3分。禁止開展非醫(yī)學(xué)目的胎兒性別鑒定。每月無分析扣1分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。四、科室管理1定期按要求完成171。（三）介入治療1建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度，建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入診療技術(shù)規(guī)范。搶救用的藥品器材應(yīng)急狀態(tài)完好，科室人員能熟練使用搶救用的藥品器材和緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。缺管理組織扣2分，無質(zhì)量管理制度扣2分，缺科內(nèi)質(zhì)量自查扣5分，缺席全省質(zhì)控會議扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。五、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）放射科考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。制度不全，缺一項扣1分，有制度，一項未落實，扣1分。如有投訴，10分鐘內(nèi)介入現(xiàn)場調(diào)查，未介入扣5分，每延遲5分鐘，扣1分，30分鐘內(nèi)給予答復(fù)，未做到，每延遲5分鐘扣1分。做好全縣居民中醫(yī)體質(zhì)辨識數(shù)據(jù)庫，協(xié)調(diào)各部門組織每年一次的中醫(yī)體質(zhì)辨識普查工作。每周向主管副院長匯報工作1次，有記錄。2每季度與各臨床科室、醫(yī)技科室溝通一次，收集反饋信息并有記錄可查。缺記錄扣4分/份，未按要求記錄酌情扣0、5~5分/份。 未建立相關(guān)制度及崗位職責(zé)，缺一項扣1分，對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查，未落實執(zhí)行扣1分/人次。工作人員自身安全防護(hù)一項未執(zhí)行扣1分。工作人員在更衣室內(nèi)更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)人透析治療區(qū)和治療室。水處理系統(tǒng)定期維護(hù)和保養(yǎng)。2認(rèn)真處理好科室間的關(guān)系，構(gòu)建團結(jié)、和諧、協(xié)作團隊。四、科室管理1科室合理安排門診工作人力。三、服務(wù)質(zhì)量1嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問負(fù)責(zé)制。二、規(guī)章制度和工作質(zhì)量嚴(yán)格執(zhí)行《診療技術(shù)操作常規(guī)》不嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，造成醫(yī)療糾紛每次扣5分。無故遲到；擅自串崗、離崗扣1分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生。無質(zhì)控小組扣3分。急救設(shè)備補充5分鐘內(nèi)不能到位扣2分。未按?？剖罩蚊恳蝗舜慰?分。1搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機）在10分鐘內(nèi)完成。轉(zhuǎn)診病人未及時報告醫(yī)務(wù)科并取得同意扣5分/次，未及時補簽字扣1分/例。八、院前急救“120”通訊通暢，急救車出車及時（接到出診呼叫５分鐘內(nèi)出診）。檢查日志，缺登一次扣1分，檢查發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人次扣2分，發(fā)現(xiàn)一人次書寫不符合規(guī)范扣1分。四、首診負(fù)責(zé)制嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行，不得推諉病人。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告扣5分，無登記每例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失加扣10分。十一、質(zhì)控由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實，無故延長手術(shù)時間每30分鐘扣1分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣2分。三、值班、交接班制度值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能下班。年終考核無一項扣1分。4各臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查評價，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷，并報醫(yī)務(wù)科。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（并于每月5號前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）不按規(guī)定檢查討論扣2分，無措施無記錄扣1分。（十）質(zhì)控4由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次?？剖覠o疑難病例討論記錄本扣2分，每缺一例討論扣1分，參加疑難病例討論每缺一級醫(yī)師參加扣1分/例，缺相關(guān)科室人員參加扣1分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名扣1分/例。3緩解、好轉(zhuǎn)者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療。更改術(shù)式未與家屬或代理人有效溝通扣5分。(4)嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)查對到位。(1)術(shù)前：分類告知書（手術(shù)同意書、輸血同意書等），認(rèn)真填寫并完善簽名（各級醫(yī)師、病人及家屬），手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前完成。2根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。檢查不合理一次扣1分。出院小結(jié)符合率，每降低一個百分點扣1分。1主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄。（四）病歷書寫1入院3天內(nèi)、術(shù)后三日內(nèi)每天有日常病程記錄。對“危急值”未進(jìn)行處理、未報告、未記錄1例扣2分，對“危急值”處理不及時或未報告1例扣1分。 病歷書寫嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，字跡清晰，每頁涂改3處以上或字?jǐn)?shù)超過10個字應(yīng)重寫。搶救病人未及時報科主任扣2分。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目及分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、 入院24小時內(nèi)（一）普通病人處理普通病人住院30分鐘內(nèi)處理。未即刻處理扣2分，未及時向上級（主治醫(yī)師以上）醫(yī)師報告扣