【正文】 分，每缺一例扣2分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足、無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草難辨認、缺簽名每項扣1分/例。2特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論，執(zhí)行操作要有簽字手續(xù)。術中因病情需要更改手術方案，須與家屬或代理人有效溝通。未經(jīng)許可收治它科病人發(fā)現(xiàn)一次扣1分?；颊叱鲈盒〗Y(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。1嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”，普通病人每周主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）不得少于兩次查房、主治醫(yī)師每兩天查房一次，住院醫(yī)師每天不得少于兩次查房（無主任醫(yī)師的科室科主任查房）。病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（一）住院科室質(zhì)量考核標準考核項目及分值考核方法及評分標準一、 入院24小時內(nèi)（一）普通病人處理普通病人住院30分鐘內(nèi)處理。 病歷書寫嚴格按照病歷書寫規(guī)范進行書寫，字跡清晰，每頁涂改3處以上或字數(shù)超過10個字應重寫。（四）病歷書寫1入院3天內(nèi)、術后三日內(nèi)每天有日常病程記錄。出院小結(jié)符合率，每降低一個百分點扣1分。2根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。(4)嚴密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，手術查對到位。3緩解、好轉(zhuǎn)者由責任主治或以上職稱醫(yī)師批準出院并繼續(xù)門診治療。科室業(yè)務學習每月不少于2次。（并于每月5號前將上月檢查表交醫(yī)務科）不按規(guī)定檢查討論扣2分，無措施無記錄扣1分。4各臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進行檢查評價，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷，并報醫(yī)務科。三、值班、交接班制度值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能下班。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實，無故延長手術時間每30分鐘扣1分（如為手術科室責任扣手術科室的分）。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告扣5分，無登記每例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失加扣10分。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。檢查日志，缺登一次扣1分，檢查發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人次扣2分，發(fā)現(xiàn)一人次書寫不符合規(guī)范扣1分。轉(zhuǎn)診病人未及時報告醫(yī)務科并取得同意扣5分/次，未及時補簽字扣1分/例。未按?？剖罩蚊恳蝗舜慰?分。無質(zhì)控小組扣3分。業(yè)務學習每月不少于2次。二、規(guī)章制度和工作質(zhì)量嚴格執(zhí)行《診療技術操作常規(guī)》不嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)，造成醫(yī)療糾紛每次扣5分。四、科室管理1科室合理安排門診工作人力。水處理系統(tǒng)定期維護和保養(yǎng)。工作人員自身安全防護一項未執(zhí)行扣1分。缺記錄扣4分/份，未按要求記錄酌情扣0、5~5分/份。每周向主管副院長匯報工作1次，有記錄。如有投訴，10分鐘內(nèi)介入現(xiàn)場調(diào)查，未介入扣5分，每延遲5分鐘，扣1分，30分鐘內(nèi)給予答復，未做到，每延遲5分鐘扣1分。五、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標準（一）放射科考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。缺管理組織扣2分，無質(zhì)量管理制度扣2分，缺科內(nèi)質(zhì)量自查扣5分，缺席全省質(zhì)控會議扣1分。（三）介入治療1建立并嚴格執(zhí)行介入室工作制度，建立并嚴格執(zhí)行介入診療技術規(guī)范。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。每月無分析扣1分。記錄不完善扣3分。簽發(fā)報告的醫(yī)師不符合要求的，每份報告扣1分二、服務水平2．能提供12導聯(lián)同步心電圖檢查，滿足臨床診療需要。不能提供24小時急診服務每天扣1分，無急診檢驗項目表扣1分，出具報告時間不及時每項每次扣2分。未落實“危急值”報告制度，扣3分。未做到定期向臨床科室通報細菌耐藥情況缺少一次扣3分。每年至少與相關科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。無輸血前檢測資料每例扣1分，不規(guī)范扣1分，輸血前檢測質(zhì)量控制不規(guī)范每例扣1分，無輸血不良反應檢測、報告及處理資料每例扣1分。1溝通制度。（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。三、質(zhì)量管理（一）科學合理用血臨床用血申請、審核、輸血知情同意制度落實，成份輸血比例﹥95％。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。至少每年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。發(fā)現(xiàn)缺一份SOP文件扣1分，每缺一項制度份扣1分，未按制度執(zhí)行每項次扣2分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預案扣2分，無必備的搶救設備和藥品扣2分，設備保養(yǎng)不到位扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分。有“危急值”項目表，相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。1“三基三嚴”：每年有一次基礎理論、基本知識的考試或基本技能考核。的審核校驗工作；有質(zhì)控計劃，科主任是質(zhì)量控制與改進的第一責任人。1搶救綠色通道暢通。無“危急值”項目表，扣3分。發(fā)生患者投訴事件，一次扣2分。用藥指導不到位一次扣1分做好體檢工作。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預案扣2分，無必備的搶救設備和藥品扣2分，有設備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按照規(guī)定執(zhí)行溝通制度，缺1次扣1，有溝通無記錄每科扣1分，分院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分（六）治未病科質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準制定中醫(yī)體質(zhì)辨識、體檢工作計劃，定期做好工作總結(jié)。（五）病歷記錄1每個血透病人建立血液透析操作記錄和病程記錄，按病歷書寫規(guī)范書寫病程記錄。1有傳染病患者必須轉(zhuǎn)專科醫(yī)院透析。五、其它每月各科室向金沙縣中醫(yī)院微信公眾平臺投稿1篇文章。1端正門診服務態(tài)度，認真履行門診服務工作崗位職責。儀表端莊，裝著整齊，佩戴上崗證。2各種登記本記錄及時，內(nèi)容完整（交接班本、危重病人搶救記錄本、門診日志本、學習記錄本、疑難死亡病例討論本）。未按規(guī)定執(zhí)行，遲報扣1分/例，漏報發(fā)現(xiàn)一人次扣4分。藥品比例每上升1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥扣2分。120一線人員必須在值班室候命、隨時準備出診。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。繼續(xù)教育達標率每降低一個點扣2分。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。術前未檢查器械扣2分，無應急措施文字記錄扣5分。 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。務學習每月不少于2次。定期自查、評估、分析、整改，有記錄。3死亡病例討論記錄本：死亡病例1周內(nèi)要有討論，并在記錄本上作詳細記錄。(2)術中：手術必須按既定方案實施，規(guī)范操作，術中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時，必須立即報請上級醫(yī)師或組織院內(nèi)外專家會診。未按照現(xiàn)行制度規(guī)范診療行為的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，普通病人每3天有病程記錄，病情變化或重要診療處置后有病程記錄，術前小結(jié)，術后記錄，麻醉醫(yī)師術前巡視意見及術后病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血前后評價記錄，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)）等等。不詳實一次扣1分（查病程記錄、現(xiàn)場檢查）。未按規(guī)定時間完成，發(fā)現(xiàn)一次每一例扣2分，搶救記錄未及時補記扣1分。及時打印醫(yī)囑并簽名。病歷書寫不規(guī)范、字跡不清楚。無病程記錄每例扣1分，每推遲一天加扣1分。（五）疑難病例討論、會診制度2必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見要有記錄。根據(jù)病情、療效適時調(diào)整診療方案。手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。3未愈者由科主任批準轉(zhuǎn)院或出院。無記錄扣1分。4在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。出院病案歸檔不及時每延遲1天每1份扣1分，凡借閱病案未按時歸還，每份扣1分，遺失病案每份扣10分。不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣2分。術前未及時通知一次扣5分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。對急診留觀時間超過2472小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。八、危重病人搶救搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，危重病人急診搶救成功率≥80%。1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。各項規(guī)章制度缺少一項扣3分。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人。嚴格執(zhí)行《門診病歷書寫規(guī)范》不按規(guī)范書寫門診病歷。 因科室人力安排不合理影響門診正常開展，一次扣2分。廢液排入污水處理系統(tǒng)。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。病歷書寫不規(guī)范扣1分/處。少一次扣1分。 體檢結(jié)束后七天內(nèi)為受檢人群收集檢查結(jié)果，建立健康檔案，保管各項檢查資料，并向單位領導或受檢人反饋體檢結(jié)果。簽發(fā)報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報告扣1分。明確各類檢查質(zhì)量評價標準。制度或規(guī)范每缺一項扣1分，制度、規(guī)范不落實扣2分，介入治療適應癥、禁忌癥把握不好每例扣1分，介入治療不規(guī)范每例扣4分，介入病歷書寫不規(guī)范每份扣1分，導管導絲重復使用全扣，內(nèi)置耗材病歷中未貼標簽每份扣1分。有科內(nèi)設備的日常維護及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。（二）功能科考核標準B超室考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。四、科室管理科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對科內(nèi)質(zhì)量進行自查并有記錄（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）；有專人負責科內(nèi)設備的日常維護及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時報設備科維修。腦電圖機安裝合理、運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，開展項目及水平能滿足臨床需要提供每天24小時心電檢查服務及床旁服務。三、質(zhì)量管理（一）報告單質(zhì)量報告書寫規(guī)范，檢測原始資料齊全。無“危急值”項目表，扣3分。（七）質(zhì)量控制1檢驗科主任為實驗室安全責任人。22 “三基三嚴”：每年有一次基礎理論、基本知識的考試或基本技能考核。（三）血液儲存及發(fā)放有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。每年與相關科室溝通