【正文】 醫(yī)護(hù)技科室考核計(jì)分統(tǒng)計(jì)表科室分值醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)感控質(zhì)量考評(píng)防保質(zhì)量考評(píng)藥事管理考評(píng)經(jīng)營管理考評(píng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重臨床醫(yī)生　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%臨床護(hù)理35%25%10%10%10%10%功能科　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%放射科　　　50%　　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%檢驗(yàn)科　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%胃鏡室　　　25%　　10%　　25%10%　　10%　　10%　　10%供應(yīng)室　　　　　　25%　　35%10%　　10%　　10%　　10%說明：病理科、輸血科、心電圖納入主管科室考核，校醫(yī)考核由醫(yī)務(wù)科按照門診醫(yī)生考核條款進(jìn)行考核，醫(yī)保、農(nóng)合考核歸入經(jīng)營管理，科研科教管理列入年度評(píng)優(yōu)評(píng)先范疇，不列入月度考核范疇。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目及分值考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、 入院24小時(shí)內(nèi)（一）普通病人處理普通病人住院30分鐘內(nèi)處理。及時(shí)打印醫(yī)囑并簽名。無特殊原因：每一例未處理扣1分、不及時(shí)打印醫(yī)囑扣一分。（二）危重病人搶救堅(jiān)持“首診負(fù)責(zé)制”，對(duì)急、危、重病人即刻處理，綠色通道暢通，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”扣3分。未即刻處理扣2分，未及時(shí)向上級(jí)（主治醫(yī)師以上）醫(yī)師報(bào)告扣2分。嚴(yán)格遵循危重患者搶救制度的要求對(duì)危重病人進(jìn)行及時(shí)處理。檢查科室有無設(shè)立危重病人搶救登記本，若無，扣3分。搶救病人未及時(shí)報(bào)科主任扣2分。（三）會(huì)診制度疑難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診。未組織會(huì)診，一例扣2分。（四）病歷書寫按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)內(nèi)、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在搶救治療后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）。未按規(guī)定時(shí)間完成，發(fā)現(xiàn)一次每一例扣2分，搶救記錄未及時(shí)補(bǔ)記扣1分。病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。主訴描寫不準(zhǔn)確、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出、與主訴不符各扣1分。 病歷書寫嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，字跡清晰，每頁涂改3處以上或字?jǐn)?shù)超過10個(gè)字應(yīng)重寫。病歷書寫不規(guī)范、字跡不清楚。二、入院三天后患者（一）常規(guī)診療確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行。未按診療計(jì)劃進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未確診者做進(jìn)一步檢查、會(huì)診。未進(jìn)行進(jìn)一步檢查或會(huì)診，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能和其它所需的?？茩z查。查開醫(yī)囑時(shí)間，1其它相關(guān)檢查是否完成并按時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，對(duì)“危急值”能及時(shí)處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，病程記錄及時(shí)、到位，各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確，異常結(jié)果在病歷上有分析及處理意見。對(duì)“危急值”未進(jìn)行處理、未報(bào)告、未記錄1例扣2分，對(duì)“危急值”處理不及時(shí)或未報(bào)告1例扣1分。（三）三級(jí)醫(yī)師查房1入院2天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每例扣1分，每推遲一天加扣1分。1查房內(nèi)容詳實(shí)。不詳實(shí)一次扣1分（查病程記錄、現(xiàn)場檢查）。1嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”，普通病人每周主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）不得少于兩次查房、主治醫(yī)師每兩天查房一次，住院醫(yī)師每天不得少于兩次查房（無主任醫(yī)師的科室科主任查房）。急危重病人上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查看。各級(jí)醫(yī)師每少一次查房扣1分。（四）病歷書寫1入院3天內(nèi)、術(shù)后三日內(nèi)每天有日常病程記錄。無病程記錄每例扣1分，每推遲一天加扣1分。1病?；颊唠S時(shí)有病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。發(fā)現(xiàn)一次無病程記錄扣1分。1重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄。無上級(jí)醫(yī)師記錄每例扣1分。1主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄。無病程記錄每例扣1分。1特殊檢查及異常檢查報(bào)告單在病歷上有分析及處理意見。無分析及處理意見，一次扣1分。住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，普通病人每3天有病程記錄，病情變化或重要診療處置后有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后病情觀察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血前后評(píng)價(jià)記錄，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)）等等。患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。缺一項(xiàng)記錄扣1分/例，記錄不及時(shí)每推遲1天加扣1分，記錄不規(guī)范如記錄不全、記錄不準(zhǔn)確、缺簽名扣1分/例，代簽名扣1分/例。出院小結(jié)符合率，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。（五）疑難病例討論、會(huì)診制度2必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見要有記錄。無會(huì)診記錄，扣1分，急會(huì)診超過10分鐘，常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成扣1分/例，會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷擇要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不清、。2病危病人入院3天、其他病人入院7天未確診應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，入院2周未確診應(yīng)組織科間會(huì)診或院外會(huì)診。未在限定時(shí)間內(nèi)組織會(huì)診因此延誤診斷一例扣2分，每推遲一天加扣1分。（六）死亡病例討論2死亡病例1周內(nèi)要有討論，在病歷上有總結(jié)性記錄。無討論每1例扣2分，無總結(jié)性記錄每1例扣2分。（七）合理檢查2根據(jù)病情需要合理檢查。檢查不合理一次扣1分。（九）合理治療2按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。嚴(yán)格?？茖Ｖ危ㄡt(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)住院除外）。3個(gè)月對(duì)臨床路徑進(jìn)行一次總結(jié)、分析，并報(bào)醫(yī)務(wù)科。未按照現(xiàn)行制度規(guī)范診療行為的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未經(jīng)許可收治它科病人發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未執(zhí)行醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案扣3分。缺報(bào)一次臨床路徑扣2分。2根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。根據(jù)病情、療效適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。未及時(shí)調(diào)整方案致貽誤治療時(shí)機(jī)一次扣1分，引起醫(yī)患糾紛扣2分，并落實(shí)責(zé)任追究制度。無上級(jí)醫(yī)師簽字扣1分。2按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作，急診手術(shù)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，重大手術(shù)、新開展手術(shù)、重要臟器切除根據(jù)相關(guān)制度要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)人員具備相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)。(1)術(shù)前：分類告知書（手術(shù)同意書、輸血同意書等），認(rèn)真填寫并完善簽名（各級(jí)醫(yī)師、病人及家屬），手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前完成。術(shù)前手術(shù)標(biāo)識(shí)規(guī)范，查對(duì)到位。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(2)術(shù)中：手術(shù)必須按既定方案實(shí)施，規(guī)范操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點(diǎn)或疑點(diǎn)時(shí)，必須立即報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或組織院內(nèi)外專家會(huì)診。術(shù)中因病情需要更改手術(shù)方案，須與家屬或代理人有效溝通。手術(shù)查對(duì)到位。(3)術(shù)后：24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）書寫手術(shù)記錄，參加手術(shù)醫(yī)師即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。(4)嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)查對(duì)到位。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)人員資質(zhì)與手術(shù)級(jí)別不符每例扣2分。手術(shù)告知書缺項(xiàng)或不完善，每缺一項(xiàng)扣1分缺告知書一項(xiàng)扣2分。三、四級(jí)手術(shù)必須有術(shù)前討論，缺術(shù)前討論扣2分。術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)每例扣1分，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未進(jìn)行查對(duì)每例扣1分，查對(duì)不全每例扣1分。因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等扣10分，違反無菌操作扣5分/例。未及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)妥善處理者扣5分。更改術(shù)式未與家屬或代理人有效溝通扣5分。未及時(shí)書寫手術(shù)記錄扣１分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分。切口感染率≧5%扣2分，發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生扣5分。重大手術(shù)未按程序?qū)徟?嚴(yán)格執(zhí)行“臨床輸血審核制度”及 “危急值”報(bào)告制度與流程。2特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療前進(jìn)行病例討論，執(zhí)行操作要有簽字手續(xù)。違規(guī)一次扣1分。治愈者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院。3緩解、好轉(zhuǎn)者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療。3未愈者由科主任批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或出院。3對(duì)于出院患者，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。違規(guī)一次扣1分。3疑難病例討論、術(shù)前討論記錄本：對(duì)疑難病例討論、中大手術(shù)術(shù)前討論在記錄本上作詳細(xì)記錄。科室無疑難病例討論記錄本扣2分，每缺一例討論扣1分，參加疑難病例討論每缺一級(jí)醫(yī)師參加扣1分/例，缺相關(guān)科室人員參加扣1分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名扣1分/例。三、四級(jí)手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論的扣2分/例，術(shù)前討論記錄缺手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)、無針對(duì)性扣1分/例，無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足扣1分/例，無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案扣1分/例，無醫(yī)師簽名扣1分/例。3搶救記錄本：搶救危重病人，必須有上級(jí)醫(yī)師參加，記錄內(nèi)容規(guī)范。無上級(jí)醫(yī)師參加搶救，每次扣2分，搶救無記錄每次扣2分，記錄不全扣1分/次。3死亡病例討論記錄本：死亡病例1周內(nèi)要有討論，并在