【正文】 人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。每一項指標(biāo)每下降5%扣1分。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。未進(jìn)行自查、評估、分析、整改，扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。無制度扣1分，科內(nèi)無登記本扣1分，上報不及時扣1分，無改進(jìn)措施扣1分。無縮短平均住院日具體措施扣1分。（十三）病歷管理4出院病歷于次月5號之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。每1個科室缺1次檢查、評價扣1分。不填寫扣2分，上交不及時每推遲1天扣1分。 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，并落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。二、 醫(yī)療常規(guī)有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。四、訪視制度對麻醉病人實行麻醉前訪視、術(shù)后48小時隨訪，并有記錄，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪3天以上，直至病情穩(wěn)定。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。發(fā)現(xiàn)一次做不到扣1分，因會診不及時延誤搶救一次扣5分，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會診、手術(shù)者每次扣5分。抽查手術(shù)病人情況，詢問有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。1麻醉記錄書寫清晰無誤，字體工整，項目齊全，術(shù)語運(yùn)用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。十、溝通制度1每季度與臨床手術(shù)科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。、工作計劃和工作記錄。十二、缺陷管理建立事故、差錯登記制度，無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時內(nèi)上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報）。2準(zhǔn)確及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。（疑難病例討論本、與病房溝通記錄本、質(zhì)控與缺陷管理記錄本、隨訪登記表）檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一項扣1分。并且繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。三、值班、交接班制度值班人員堅守崗位，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能交班，要堅持當(dāng)面交班，并做好交班記錄。五、嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。六、病歷書寫健全急診日志。急診留觀病人原則上不超過72小時。七、綠色通道管理急診搶救病人到院后立即進(jìn)行搶救，手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備（中大手術(shù)直接送手術(shù)室）。隨時有備用救護(hù)車，車況良好。轉(zhuǎn)診病人須先報醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補(bǔ)辦簽字確認(rèn)手續(xù)。死亡病例一周內(nèi)討論。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持,能落實到位。1合理用藥，藥品比例控制在規(guī)定范圍。1積極收治符合住院條件的病人住院，根據(jù)我院科室實際按?？剖詹∪俗≡骸尵仍O(shè)備“五機(jī)”、“四包”齊全、完好、適用。一種機(jī)器不完好、不適用扣1分，不熟練操作一人扣2分。項目、診斷填寫不齊每缺一項扣1分，項目與標(biāo)本不符扣2分，簽名不能辯認(rèn)扣2分/次。有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)場抽查值班醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)，一人不明確扣2分。無質(zhì)量檢查、無科室討論評價、書面記錄分別扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣5分。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告、無登記每例扣1分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟(jì)損失加扣5分。十二、三基三嚴(yán)2每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或有一次基本技能的考核。科主任未每月組織搶救及基本技能培訓(xùn)扣5分。未按要求填報一次扣2分。擅自限號、停診，不報告相關(guān)職能部門，一次扣2分。相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作，同事關(guān)系融洽。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病報告制度》不認(rèn)真執(zhí)行傳染病報告制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分1嚴(yán)格執(zhí)行門診首診負(fù)責(zé)制度及“危急值”報告制度與流程未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容。1構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，病人問卷調(diào)查滿意率≥90%。1科室加強(qiáng)對本科室門診工作人力的監(jiān)管，保證門診工作的正常開展。愛護(hù)門診診室公共財產(chǎn)。2各科室有年度門診工作計劃，包括質(zhì)量控制內(nèi)容和措施。一人資質(zhì)不符合要求扣1分。定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗。透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)未進(jìn)行測定每次扣4分，未記錄歸檔扣2分。工作人員、患者通道每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手培養(yǎng)1次。清潔區(qū)與污染區(qū)未分開扣4分，未按要求更衣及換鞋扣1分/人次，未按要求進(jìn)行消毒隔離處理扣2分/次。（四）規(guī)章制度1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。四、科室管理1科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對科內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行自查并有記錄。如有發(fā)生應(yīng)及時上報。2患者對科室的滿意調(diào)查≥90%。熟練掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識的相關(guān)內(nèi)容，定期培訓(xùn)全院職工中醫(yī)體質(zhì)辨識相關(guān)知識，在全院職工心中樹立“治未病”理念。做好中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng)的維護(hù)工作，保證系統(tǒng)的正常使用。定期組織開展“中醫(yī)體質(zhì)辨識”相關(guān)義診工作。數(shù)據(jù)錄入不及時扣1分/次。無體檢前工作安排記錄，扣2分，資料不全，缺一項扣1分，未提前2天通知到相關(guān)科室扣1分。對結(jié)果異常者采取相應(yīng)健康干預(yù)措施。科室人員分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，及時總結(jié)工作經(jīng)驗，優(yōu)化工作流程。1遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦各項任務(wù)，配合其他部門完成需本部門協(xié)作的工作。二、服務(wù)水平普通放射和CT24小時有醫(yī)師值班，提供247天急診服務(wù)。三、質(zhì)量管理（一）制度建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實，在每次科主任例會上收集臨床意見，整改措施到位。有“危急值”項目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。記錄不完善扣3分。缺一種質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)扣2分。一種甲片率每降低1個百分點(diǎn)扣1分，一種廢片率每增加1個百分點(diǎn)扣1分。無緊急預(yù)案、緊急器材扣2分。(二)報告書寫1建立影像診斷報告審核制度，診斷報告由主治以上（含主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時間除外)，報告及時，報告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專業(yè)格式，無漏診、誤診、過診，無病變部位錯誤，并提供打印報告。（四）防護(hù)1定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢測、校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求（每年對放射設(shè)備進(jìn)行放射性能、計量檢測1次、放射環(huán)境評價1次）。放射技術(shù)人員本專業(yè)或者臨床專業(yè)中專以上學(xué)歷，相應(yīng)崗位上崗證。、171。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。未按時校驗扣1分，缺少一項制度、流程、預(yù)案扣3分。如有發(fā)生應(yīng)及時上報。每季度與門診各科、臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%，患者對科室的滿意調(diào)查≥90%滿意度降低一個百分點(diǎn)扣1分。簽發(fā)報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報告扣1分。建立健全并落實會診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、值班交接班制度、病例追蹤制度及查對制度。嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。無“危急值”項目表，扣3分。建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。1溝通制度?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無質(zhì)控組織和專人負(fù)責(zé)扣2分，未進(jìn)行質(zhì)量自查扣5分，不按要求書寫質(zhì)控記錄扣2分，無質(zhì)量整改反饋扣3分。未進(jìn)行分析一次，扣1分。不能提供12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，扣1分，設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)每臺次扣1分，工作人員操作不規(guī)范每次扣1分，不能提供24小時心電檢查服務(wù)和床旁服務(wù)每天次扣1分，腦電圖安裝不合理扣1分，設(shè)備無維護(hù)保養(yǎng)扣1分。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）檢驗科考核標(biāo)準(zhǔn)一、檢驗工作質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)所有檢測項目及所有儀器設(shè)備均有標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP)。有急診檢驗項目表及危急值報告制度。微生物預(yù)報告制度落實。檢查報告合格率每降低一個百分點(diǎn)扣1分?？剖议g質(zhì)評少一項扣2分，不合格每項扣2分，質(zhì)量管理組織不健全扣1分，室內(nèi)質(zhì)控措施未落實每項次扣2分，無科室質(zhì)量管理教育制度扣1分，缺質(zhì)量管理教育活動記錄每次扣2分，無科內(nèi)質(zhì)量評價扣1分，評價后無整改措施扣1分，整改措施不落實每項次扣2分。1有“危急值”項目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”?，F(xiàn)場抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分。（四）比對實驗1不同儀器或方法開展同一項目檢驗有比對實驗資料。（六）臨床檢驗項目滿足臨床需要。定期（至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。有實驗室安全管理制度和流程。有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施?，F(xiàn)場提問工作人員，一人不知曉本崗位履職要求扣3分。有危重病人搶救預(yù)案。2臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%。健全輸血科工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，提供24小時服務(wù)。二、服務(wù)水平提供每天24小時服務(wù)。（二）輸血前檢測規(guī)范所有患者均按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行血型，交叉配血，輸血前感染性疾病免疫標(biāo)志物或不規(guī)則抗體等檢測，有輸血不良反應(yīng)檢測記錄及報告、處理資料。儲血冰箱溫度監(jiān)測達(dá)標(biāo)，血液儲存有序。血液出、入庫資料齊全。儲存條件不符合要求扣2分，溫度監(jiān)測記錄少一次扣1分，血液放置混亂無序扣2分，缺少一次消毒扣1分，無內(nèi)部細(xì)菌培養(yǎng)扣3分，審核血液查對和出入庫原始記錄，缺廢血處理報告和/或登記扣2分/次，未建檔扣5分，建檔資料不全扣1分/處，血液及試劑不符合國家規(guī)定扣10分/例。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。1“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分37 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