【正文】 1“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。儲存條件不符合要求扣2分，溫度監(jiān)測記錄少一次扣1分，血液放置混亂無序扣2分，缺少一次消毒扣1分，無內(nèi)部細(xì)菌培養(yǎng)扣3分，審核血液查對和出入庫原始記錄，缺廢血處理報告和/或登記扣2分/次，未建檔扣5分，建檔資料不全扣1分/處，血液及試劑不符合國家規(guī)定扣10分/例。儲血冰箱溫度監(jiān)測達標(biāo)，血液儲存有序。二、服務(wù)水平提供每天24小時服務(wù)。2臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%。現(xiàn)場提問工作人員，一人不知曉本崗位履職要求扣3分。有實驗室安全管理制度和流程。（六）臨床檢驗項目滿足臨床需要?，F(xiàn)場抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分?？剖议g質(zhì)評少一項扣2分，不合格每項扣2分，質(zhì)量管理組織不健全扣1分，室內(nèi)質(zhì)控措施未落實每項次扣2分，無科室質(zhì)量管理教育制度扣1分，缺質(zhì)量管理教育活動記錄每次扣2分，無科內(nèi)質(zhì)量評價扣1分，評價后無整改措施扣1分，整改措施不落實每項次扣2分。微生物預(yù)報告制度落實。（三）檢驗科考核標(biāo)準(zhǔn)一、檢驗工作質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)所有檢測項目及所有儀器設(shè)備均有標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP)。不能提供12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，扣1分，設(shè)備不能正常運轉(zhuǎn)每臺次扣1分，工作人員操作不規(guī)范每次扣1分，不能提供24小時心電檢查服務(wù)和床旁服務(wù)每天次扣1分，腦電圖安裝不合理扣1分，設(shè)備無維護保養(yǎng)扣1分?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無質(zhì)控組織和專人負(fù)責(zé)扣2分，未進行質(zhì)量自查扣5分，不按要求書寫質(zhì)控記錄扣2分，無質(zhì)量整改反饋扣3分。建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。簽發(fā)報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報告扣1分。每季度與門診各科、臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。未按時校驗扣1分，缺少一項制度、流程、預(yù)案扣3分。、171。（四）防護1定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行檢測、校正和維護，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求（每年對放射設(shè)備進行放射性能、計量檢測1次、放射環(huán)境評價1次）。無緊急預(yù)案、緊急器材扣2分。缺一種質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)扣2分。有“危急值”項目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。二、服務(wù)水平普通放射和CT24小時有醫(yī)師值班，提供247天急診服務(wù)。1遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律。對結(jié)果異常者采取相應(yīng)健康干預(yù)措施。數(shù)據(jù)錄入不及時扣1分/次。做好中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng)的維護工作，保證系統(tǒng)的正常使用。2患者對科室的滿意調(diào)查≥90%。四、科室管理1科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對科內(nèi)質(zhì)量進行自查并有記錄。1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（四）規(guī)章制度1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。工作人員、患者通道每月進行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手培養(yǎng)1次。定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗。2各科室有年度門診工作計劃，包括質(zhì)量控制內(nèi)容和措施。1科室加強對本科室門診工作人力的監(jiān)管，保證門診工作的正常開展。1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病報告制度》不認(rèn)真執(zhí)行傳染病報告制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。擅自限號、停診，不報告相關(guān)職能部門，一次扣2分。科主任未每月組織搶救及基本技能培訓(xùn)扣5分。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告、無登記每例扣1分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失加扣5分?，F(xiàn)場抽查值班醫(yī)護人員崗位職責(zé)，一人不明確扣2分。項目、診斷填寫不齊每缺一項扣1分，項目與標(biāo)本不符扣2分，簽名不能辯認(rèn)扣2分/次。搶救設(shè)備“五機”、“四包”齊全、完好、適用。1合理用藥，藥品比例控制在規(guī)定范圍。死亡病例一周內(nèi)討論。隨時有備用救護車，車況良好。急診留觀病人原則上不超過72小時。五、嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。并且繼續(xù)教育達標(biāo)率≥95%。2準(zhǔn)確及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。、工作計劃和工作記錄。1麻醉記錄書寫清晰無誤，字體工整，項目齊全，術(shù)語運用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。發(fā)現(xiàn)一次做不到扣1分，因會診不及時延誤搶救一次扣5分，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會診、手術(shù)者每次扣5分。四、訪視制度對麻醉病人實行麻醉前訪視、術(shù)后48小時隨訪，并有記錄，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪3天以上，直至病情穩(wěn)定。 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，并落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。每1個科室缺1次檢查、評價扣1分。無縮短平均住院日具體措施扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3搶救記錄本：搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，記錄內(nèi)容規(guī)范。3對于出院患者，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。切口感染率≧5%扣2分，發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生扣5分。手術(shù)人員資質(zhì)與手術(shù)級別不符每例扣2分。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。并分析調(diào)整原因和背景。嚴(yán)格?？茖Ｖ危ㄡt(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)住院除外）。無會診記錄，扣1分，急會診超過10分鐘，常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成扣1分/例，會診記錄項目填寫不全、病歷擇要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不清、。1特殊檢查及異常檢查報告單在病歷上有分析及處理意見。1病危患者隨時有病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘。2天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，每例扣1分，每推遲一天加扣1分。二、入院三天后患者（一）常規(guī)診療確診者按診療計劃進行。未組織會診，一例扣2分。無特殊原因：每一例未處理扣1分、不及時打印醫(yī)囑扣一分。（二）危重病人搶救堅持“首診負(fù)責(zé)制”，對急、危、重病人即刻處理，綠色通道暢通，并及時向上級醫(yī)師報告。（四）病歷書寫按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)、首次病程記錄8小時內(nèi)完成，搶救記錄在搶救治療后6小時內(nèi)據(jù)實補記）。未按診療計劃進行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。1查房內(nèi)容詳實。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。無分析及處理意見，一次扣1分。2病危病人入院3天、其他病人入院7天未確診應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，入院2周未確診應(yīng)組織科間會診或院外會診。3個月對臨床路徑進行一次總結(jié)、分析，并報醫(yī)務(wù)科。上述診療活動由高年資主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。手術(shù)告知書缺項或不完善，每缺一項扣1分缺告知書一項扣2分。重大手術(shù)未按程序?qū)徟?嚴(yán)格執(zhí)行“臨床輸血審核制度”及 “危急值”報告制度與流程。無上級醫(yī)師參加搶救，每次扣2分，搶救無記錄每次扣2分，記錄不全扣1分/次。未執(zhí)行交接班制度，扣2分。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（十一）缺陷管理4建立醫(yī)療缺陷登記制度。（十二）三基三嚴(yán)4每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或有一次基本技能的考核。甲級病歷率每降低一個百分點扣1分。無超權(quán)限操作情況。抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無訪視及隨訪記錄率≤50%扣3分，弄虛作假者扣10分/例，不及時訪視扣2分/例。八、應(yīng)急措施1保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。一項不符合要求扣1分。1每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。（手術(shù)臺次、全麻臺次、持硬臺次、麻醉不滿意臺次等）每月10日報上月報表。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標(biāo)扣1分/人。缺科室工作制度和人員職責(zé)，缺少一項扣4分，沒執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。病人接入醫(yī)院后接診醫(yī)師及護士應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)師及護士認(rèn)真交接病人情況并雙簽名。無登記每一人次扣1分，經(jīng)搶救生命延長大于12小時為成功，每下降1%扣2分。落實《處方管理辦法》，實行按藥品通用名開處方，符合規(guī)范，處方合格率≥90%。（五機：呼吸機、心電圖機、除顫儀、洗胃機、吸痰器，四包：靜脈切開包、氣管切開包、清創(chuàng)包、導(dǎo)尿包）。九、傳染病報告1對法定傳染病要求及時報告，漏報率為0。1每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分?？己瞬缓细袢藛T未上報，每人次扣2分。不服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行《專科門診制度及監(jiān)管辦法》不嚴(yán)格執(zhí)行?？崎T診制度，發(fā)現(xiàn)一次按監(jiān)管辦法處理，并扣1分。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 因科室對本科室門診工作人員監(jiān)管不力，影響門診工作的開展，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。 無計劃扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣2分。每月未測定細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量扣4分，缺水處理系統(tǒng)定期維護和保養(yǎng)記錄扣5分。醫(yī)生和護士對患者進行有創(chuàng)性診斷或治療操作時，戴一次性手套，對不同患者進行操作，更換手套。有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣4分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失扣5分。系統(tǒng)出現(xiàn)故障影響科室工作的開展，每次扣5分。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果，對患者進行用藥指導(dǎo)。每延遲一天收集資料，扣2分，資料不全，每少一份結(jié)果扣1分，未建立健康檔案每人次扣1分，健康檔案信息不全，缺一項扣1分，未及時反饋體檢信息，每延遲一天扣1分，未對結(jié)果異常者采取干預(yù)措施，扣2分/人次。優(yōu)化服務(wù)態(tài)度與工作環(huán)境，服務(wù)投訴零發(fā)生。急診30分鐘內(nèi)出報告，平診兩小時內(nèi)出報告。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量。一人對相