【正文】 關(guān)急救知識不熟悉每項次扣2分。放射警示標識醒目，X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；放射工作人員必須接受放射防護培訓(xùn)，定期進行個人計量監(jiān)測（每季度一次），定期健康體檢（每1~2年1次）。輻射安全許可證187。無計劃扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣3分，未及時報修扣1分。無記錄扣2分。二、服務(wù)水平提供每天24小時服務(wù)和床旁服務(wù)。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。三、質(zhì)量管理建立健全并落實會診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、病例追蹤制度、查對制度、值班交接班制度及心電圖、腦電圖操作標準。建立健全并落實檢驗科工作制度?？剖矣袑ｉT人員定期自查、反饋、整改。標本簽收制度不落實每次扣2分，無臨床科室質(zhì)量意見及整改反饋扣2分。記錄不完善扣3分。1每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則，保存完整的安全記錄。四、科室管理1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。不能提供24小時服務(wù)扣5分。每周一次儲血冰箱清洗、抹拭、消毒，每月一次內(nèi)部細菌培養(yǎng)。四、科室管理1科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月進行質(zhì)量自查并有記錄。1臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%。每年與相關(guān)科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。1進入血庫的血液及試劑必須符合國家規(guī)定，并建檔管理。（三）血液儲存及發(fā)放有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。22 “三基三嚴”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。現(xiàn)場觀察，查資料，一項不符合要求扣2分。（七）質(zhì)量控制1檢驗科主任為實驗室安全責任人。制度、規(guī)程、規(guī)定不全，缺1項扣2分，廢物處理不符合規(guī)定扣3分。無“危急值”項目表，扣3分。（并于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）1重視分析前質(zhì)量保證體系，每月開展與臨床科室質(zhì)量互控。三、質(zhì)量管理（一）報告單質(zhì)量報告書寫規(guī)范，檢測原始資料齊全。未進行分析并上報一次，扣1分。腦電圖機安裝合理、運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，開展項目及水平能滿足臨床需要提供每天24小時心電檢查服務(wù)及床旁服務(wù)。1臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%。四、科室管理科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對科內(nèi)質(zhì)量進行自查并有記錄（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）；有專人負責科內(nèi)設(shè)備的日常維護及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時報設(shè)備科維修。彩超診斷陽性率低于70%，每降低1%扣1分，未建立并落實相關(guān)制度扣2分/項，報告單不規(guī)范扣1分/張，超過30分鐘發(fā)報告扣1分/張，發(fā)現(xiàn)有進行超聲非法胎兒性別鑒定的36分全扣，并進行責任追究。（二）功能科考核標準B超室考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1溝通制度。有科內(nèi)設(shè)備的日常維護及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。放射診療許可證187。制度或規(guī)范每缺一項扣1分，制度、規(guī)范不落實扣2分，介入治療適應(yīng)癥、禁忌癥把握不好每例扣1分，介入治療不規(guī)范每例扣4分，介入病歷書寫不規(guī)范每份扣1分，導(dǎo)管導(dǎo)絲重復(fù)使用全扣，內(nèi)置耗材病歷中未貼標簽每份扣1分。開展急診造影劑過敏及心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，人人掌握造影禁忌癥及過敏休克與滲漏處理知識及措施等。明確各類檢查質(zhì)量評價標準。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。簽發(fā)報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報告扣1分。未及時總結(jié)工作經(jīng)驗，優(yōu)化工作流程，提高體檢服務(wù)質(zhì)量，無相關(guān)記錄，扣1分。 體檢結(jié)束后七天內(nèi)為受檢人群收集檢查結(jié)果，建立健康檔案，保管各項檢查資料，并向單位領(lǐng)導(dǎo)或受檢人反饋體檢結(jié)果。每年年終考核，未完成工作計劃，取消評優(yōu)資格，并在當月考核中扣除10分對居民中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果進行及時準確的數(shù)據(jù)錄入，保證數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的準確性。少一次扣1分。2“三基三嚴”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。病歷書寫不規(guī)范扣1分/處。無質(zhì)控小組扣5分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次?；颊邞?yīng)換鞋后進入透析區(qū)。廢液排入污水處理系統(tǒng)。 發(fā)現(xiàn)科室間不團結(jié)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。 因科室人力安排不合理影響門診正常開展，一次扣2分。不嚴格執(zhí)行首診、首問負責制，推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。嚴格執(zhí)行《門診病歷書寫規(guī)范》不按規(guī)范書寫門診病歷。服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人。如有發(fā)生，應(yīng)要求時限上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報。各項規(guī)章制度缺少一項扣3分。1化驗、檢查申請單書寫規(guī)范（要求項目填寫齊全，項目與標本相符，有初步診斷，字跡清楚，簽名易辨認）。1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準。搶救病人的診療處置不能在10分鐘內(nèi)完成扣3分，每拖延1分鐘加扣1分，必要時報告科主任及醫(yī)院總值班。八、危重病人搶救搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，危重病人急診搶救成功率≥80%。出診車內(nèi)應(yīng)配備各種搶救設(shè)備（包括擔架、輸液設(shè)施、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管設(shè)備以及各種搶救用藥）。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。對急診留觀時間超過2472小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。術(shù)前未及時通知一次扣5分。七、會診制度急會診隨請隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，院外（內(nèi)）會診由醫(yī)務(wù)科安排。不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣2分。（二）麻醉科質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、 規(guī)章制度 有麻醉手術(shù)科的工作制度和人員崗位職責，并嚴格執(zhí)行各項工作制度和人員崗位職責。出院病案歸檔不及時每延遲1天每1份扣1分，凡借閱病案未按時歸還，每份扣1分，遺失病案每份扣10分。當月平均住院日多一天，扣1分。4在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。無記錄扣1分。三、四級手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論的扣2分/例，術(shù)前討論記錄缺手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)、無針對性扣1分/例，無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計不足扣1分/例，無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案扣1分/例，無醫(yī)師簽名扣1分/例。3未愈者由科主任批準轉(zhuǎn)院或出院。未及時書寫手術(shù)記錄扣１分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。術(shù)前手術(shù)標識規(guī)范，查對到位。根據(jù)病情、療效適時調(diào)整診療方案。（九）合理治療2按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。（五）疑難病例討論、會診制度2必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見要有記錄。無病程記錄每例扣1分。無病程記錄每例扣1分，每推遲一天加扣1分。（三）三級醫(yī)師查房1入院2天內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。病歷書寫不規(guī)范、字跡不清楚。（三）會診制度疑難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診。及時打印醫(yī)囑并簽名。未執(zhí)行“首診負責制”扣3分。未按規(guī)定時間完成，發(fā)現(xiàn)一次每一例扣2分，搶救記錄未及時補記扣1分。未確診者做進一步檢查、會診。不詳實一次扣1分（查病程記錄、現(xiàn)場檢查）。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，普通病人每3天有病程記錄，病情變化或重要診療處置后有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血前后評價記錄，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)）等等。未在限定時間內(nèi)組織會診因此延誤診斷一例扣2分，每推遲一天加扣1分。未按照現(xiàn)行制度規(guī)范診療行為的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未及時調(diào)整方案致貽誤治療時機一次扣1分，引起醫(yī)患糾紛扣2分，并落實責任追究制度。(2)術(shù)中：手術(shù)必須按既定方案實施，規(guī)范操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時，必須立即報請上級醫(yī)師或組織院內(nèi)外專家會診。三、四級手術(shù)必須有術(shù)前討論，缺術(shù)前討論扣2分。3對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，有明確管理規(guī)定。3死亡病例討論記錄本：死亡病例1周內(nèi)要有討論，并在記錄本上作詳細記錄。無交接班記錄本扣2分，內(nèi)容簡單、重點不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，醫(yī)護交班內(nèi)容不符扣1分/例，記錄項目填寫不全扣1分/次，交接者未雙簽名扣1分/次。定期自查、評估、分析、整改，有記錄。如有明顯缺陷，應(yīng)于24小時內(nèi)上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報（有明顯醫(yī)療缺陷，但未引起醫(yī)療糾紛，及時主動匯報并有記錄不扣分）。務(wù)學習每月不少于2次。出現(xiàn)丙級病歷每份扣10分。 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。五、查對制度“做好術(shù)前三方核查”查閱病歷及現(xiàn)場檢查，每發(fā)現(xiàn)少一次扣2分。術(shù)前未檢查器械扣2分，無應(yīng)急措施文字記錄扣5分。九、疑難病例討論1科主任每月組織一次臨床病例或疑難麻醉病例討論，并有記錄可查。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。漏報每項扣1分，每遲報1天加扣1分，數(shù)據(jù)不真實或虛報每項扣2分，填寫不規(guī)范每份扣1分。繼續(xù)教育達標率每降低一個點扣2分。二、醫(yī)療常規(guī)有診療常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。查留觀病人登記本無留觀病歷每人扣2分，抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時留觀且未報告醫(yī)務(wù)科（中毒病人除外）扣5分。120一線人員必須在值班室候命、隨時準備出診。死亡病例不及時討論扣5分。藥品比例每上升1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥扣2分。有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。未按規(guī)定執(zhí)行，遲報扣1分/例，漏報發(fā)現(xiàn)一人次扣4分。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。2各種登記本記錄及時，內(nèi)容完整（交接班本、危重病人搶救記錄本、門診日志本、學習記錄本