【正文】 避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。（二）輸血前檢測(cè)規(guī)范所有患者均按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行血型，交叉配血，輸血前感染性疾病免疫標(biāo)志物或不規(guī)則抗體等檢測(cè)，有輸血不良反應(yīng)檢測(cè)記錄及報(bào)告、處理資料。有危重病人搶救預(yù)案。定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。1有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。有急診檢驗(yàn)項(xiàng)目表及危急值報(bào)告制度。未進(jìn)行分析一次，扣1分。無“危急值”項(xiàng)目表，扣3分。臨床對(duì)科室的滿意調(diào)查≥90%，患者對(duì)科室的滿意調(diào)查≥90%滿意度降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。(二)報(bào)告書寫1建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主治以上（含主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時(shí)間除外)，報(bào)告及時(shí)，報(bào)告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專業(yè)格式，無漏診、誤診、過診，無病變部位錯(cuò)誤，并提供打印報(bào)告。記錄不完善扣3分。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦各項(xiàng)任務(wù)，配合其他部門完成需本部門協(xié)作的工作。無體檢前工作安排記錄，扣2分，資料不全，缺一項(xiàng)扣1分，未提前2天通知到相關(guān)科室扣1分。熟練掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，定期培訓(xùn)全院職工中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)知識(shí)，在全院職工心中樹立“治未病”理念。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。清潔區(qū)與污染區(qū)未分開扣4分，未按要求更衣及換鞋扣1分/人次，未按要求進(jìn)行消毒隔離處理扣2分/次。一人資質(zhì)不符合要求扣1分。1構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，病人問卷調(diào)查滿意率≥90%。相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作，同事關(guān)系融洽。十二、三基三嚴(yán)2每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1積極收治符合住院條件的病人住院，根據(jù)我院科室實(shí)際按專科收病人住院。轉(zhuǎn)診病人須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報(bào)告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補(bǔ)辦簽字確認(rèn)手續(xù)。六、病歷書寫健全急診日志。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。十二、缺陷管理建立事故、差錯(cuò)登記制度，無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)）。抽查手術(shù)病人情況，詢問有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。二、 醫(yī)療常規(guī)有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。（十三）病歷管理4出院病歷于次月5號(hào)之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。未進(jìn)行自查、評(píng)估、分析、整改，扣1分。3學(xué)習(xí)記錄本：將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科內(nèi)考試考核及政治學(xué)習(xí)作好記錄，有簽到。違規(guī)一次扣1分。手術(shù)查對(duì)到位。未執(zhí)行醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案扣3分。持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。急危重病人上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查看。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。醫(yī)護(hù)技科室考核計(jì)分統(tǒng)計(jì)表科室分值醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)感控質(zhì)量考評(píng)防保質(zhì)量考評(píng)藥事管理考評(píng)經(jīng)營(yíng)管理考評(píng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重臨床醫(yī)生　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%臨床護(hù)理35%25%10%10%10%10%功能科　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%放射科　　　50%　　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%檢驗(yàn)科　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%胃鏡室　　　25%　　10%　　25%10%　　10%　　10%　　10%供應(yīng)室　　　　　　25%　　35%10%　　10%　　10%　　10%說明：病理科、輸血科、心電圖納入主管科室考核，校醫(yī)考核由醫(yī)務(wù)科按照門診醫(yī)生考核條款進(jìn)行考核，醫(yī)保、農(nóng)合考核歸入經(jīng)營(yíng)管理，科研科教管理列入年度評(píng)優(yōu)評(píng)先范疇，不列入月度考核范疇。主訴描寫不準(zhǔn)確、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出、與主訴不符各扣1分。各級(jí)醫(yī)師每少一次查房扣1分。缺一項(xiàng)記錄扣1分/例，記錄不及時(shí)每推遲1天加扣1分，記錄不規(guī)范如記錄不全、記錄不準(zhǔn)確、缺簽名扣1分/例，代簽名扣1分/例。缺報(bào)一次臨床路徑扣2分。(3)術(shù)后：24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）書寫手術(shù)記錄，參加手術(shù)醫(yī)師即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。治愈者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院。院例會(huì)傳達(dá)有記錄。4每月有一次全科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的檢查及討論，要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施，有記錄。借閱病案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還，不得損壞、遺失。必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分，一次違章操作扣2分。1擇期手術(shù)按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行麻醉，如麻醉準(zhǔn)備工作不充分，最遲應(yīng)在術(shù)前一天18:00之前通知手術(shù)醫(yī)師及科室。每月有對(duì)醫(yī)療缺陷的改進(jìn)措施。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診病人必須書寫急診病歷，書寫符合規(guī)范。無人接警或電話故障（接警員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者），當(dāng)事人每次扣3分，５分鐘沒按時(shí)出診扣1分，無備用救護(hù)車1次扣1分，5公里10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，做不到一次扣1分，因車況不好延誤病人救治或致病人轉(zhuǎn)診者1次扣5分，車上裝備不齊全、不完好、不適用扣2分，120醫(yī)師跨科送診病人1例扣3分，一線人員不在崗者1人1次扣5分。發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣5分。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。科主任每月組織一次搶救及基本技能培訓(xùn)與考核，有記錄，對(duì)于考核不合格人員上報(bào)醫(yī)務(wù)科，實(shí)行離崗培訓(xùn)。有不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象，影響門診工作每次扣5分。病人問卷調(diào)查滿意率下降1%。二、質(zhì)量管理（一）水處理管理參照美國(guó)AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)，每月應(yīng)測(cè)定一次細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量。每月未進(jìn)行空氣、物體、手培養(yǎng)每缺一項(xiàng)扣2分，未及時(shí)更換手套扣1分/人次，傳染病患者未轉(zhuǎn)診扣5分/人次。病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。每月最少培訓(xùn)一次，少一次扣2分。熱情接待來檢者，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心答疑。拒絕接受任務(wù)，扣5分，未在限定時(shí)間內(nèi)完成，每延遲1天扣1分，應(yīng)付了事，不能保質(zhì)保量完成，每項(xiàng)相關(guān)工作扣2分，頂撞上級(jí)，態(tài)度惡劣，扣10分。建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室每月進(jìn)行一次科內(nèi)質(zhì)量自查（于每月5號(hào)前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），并召開一次質(zhì)量控制會(huì)議，參加全省質(zhì)量控制會(huì)議。缺制度扣10分，未按規(guī)定審簽扣1分，一份報(bào)告單書寫不規(guī)范扣1分，有漏診、誤診、過診及部位錯(cuò)誤每份報(bào)告扣1分，急診CT、X線檢查報(bào)告超過30分鐘扣1分/張。有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。2落實(shí)設(shè)備使用登記制度，購進(jìn)金額≥50萬每月對(duì)所用設(shè)備進(jìn)行成本效益分析一次。現(xiàn)場(chǎng)抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分。心電、腦電室考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報(bào)告的醫(yī)師均為相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。三大常規(guī)急癥檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間小于30分鐘，其他項(xiàng)目小于二小時(shí)，急癥報(bào)告時(shí)間具體到分鐘。.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。新項(xiàng)目推出不及時(shí)，不能滿足臨床科室的需求，每次扣2分。2溝通制度。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。一人未簽署輸血同意書扣1分，成份輸血比例不達(dá)標(biāo)扣5分。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。二、服務(wù)水平能提供24小時(shí)服務(wù)。1≥50萬元的設(shè)備每月進(jìn)行成本效益分析一次。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，有一人次不合格扣1分。有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。搶救綠色通道不暢通扣5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分。1完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)，配合其他職能部門完成需本部門協(xié)作的工作。提前2天以上，做好團(tuán)體體檢前準(zhǔn)備工作（了解體檢單位、人數(shù)、體檢項(xiàng)目、健康服務(wù)需求，提前填好相關(guān)資料，擬定工作人員調(diào)配方案，檢查體檢設(shè)備設(shè)施狀態(tài)），告知須協(xié)同工作部門。無計(jì)劃扣10分，未按計(jì)劃組織實(shí)施扣2分，未及時(shí)對(duì)半年、年度工作進(jìn)行總結(jié)，缺一項(xiàng)扣1分。有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。1透析器、透析管路一次性使用。查看資料，缺一次扣1分（五）血液透析質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)工作人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。不認(rèn)真履行門診服務(wù)工作崗位職責(zé)，因服務(wù)問題被患者或家屬投訴，經(jīng)查實(shí)一次扣5分。著裝不整齊、不佩戴上崗證每次扣1分。檢查病歷及登記本，每缺少一個(gè)記錄本扣2分，填寫內(nèi)容每缺少一項(xiàng)扣1分。十、質(zhì)控1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣1分，合格率每下降1%扣1分。急救中心車輛一律不能挪作私用、他用。未按規(guī)定執(zhí)行一次樓2分。（三）急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)章制度有急診科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和人員崗位職責(zé)。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）無質(zhì)控小組扣1分，無質(zhì)量檢查、科室評(píng)價(jià)、書面記錄分別扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣4分。1手術(shù)病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師護(hù)送回病房，并向值班醫(yī)護(hù)人員交待術(shù)后病人病情及觀察事項(xiàng)。缺科室工作制度和人員職責(zé)扣5分，沒執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。無質(zhì)控小組及相關(guān)制度扣2分。科室無死亡病例討論記錄本扣2