【正文】 記錄本上作詳細(xì)記錄。科室無(wú)死亡病例討論記錄本扣2分，每缺一例扣2分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足、無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草難辨認(rèn)、缺簽名每項(xiàng)扣1分/例。3學(xué)習(xí)記錄本：將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科內(nèi)考試考核及政治學(xué)習(xí)作好記錄，有簽到。院例會(huì)傳達(dá)有記錄?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。無(wú)記錄扣1分。3嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。未執(zhí)行交接班制度，扣2分。無(wú)交接班記錄本扣2分，內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符扣1分/例，記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣1分/次，交接者未雙簽名扣1分/次。※病床使用率≥95%，入（出）院診斷符合率≥95%，急危重癥搶救成功率≥80%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1%，成分輸血比例≥95%，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故導(dǎo)致醫(yī)院賠償。每一項(xiàng)指標(biāo)每下降5%扣1分。相關(guān)重大醫(yī)療事故或糾紛，依據(jù)嚴(yán)重性扣罰，其中1~5萬(wàn)元醫(yī)療糾紛賠款扣3~5分，6~10萬(wàn)元扣6~8分，10萬(wàn)元以上扣10分。（十）質(zhì)控4由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。定期自查、評(píng)估、分析、整改，有記錄。無(wú)質(zhì)控小組及相關(guān)制度扣2分。未進(jìn)行自查、評(píng)估、分析、整改，扣1分。4每月有一次全科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的檢查及討論，要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施，有記錄。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）不按規(guī)定檢查討論扣2分，無(wú)措施無(wú)記錄扣1分。4在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（十一）缺陷管理4建立醫(yī)療缺陷登記制度。如有明顯缺陷，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)（有明顯醫(yī)療缺陷，但未引起醫(yī)療糾紛，及時(shí)主動(dòng)匯報(bào)并有記錄不扣分）。每月有醫(yī)療缺陷改進(jìn)措施。無(wú)制度扣1分，科內(nèi)無(wú)登記本扣1分，上報(bào)不及時(shí)扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分。※4達(dá)到院方規(guī)定的科室平均住院日水平，并且有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。當(dāng)月平均住院日多一天，扣1分。無(wú)縮短平均住院日具體措施扣1分。（十二）三基三嚴(yán)4每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。（十三）病歷管理4出院病歷于次月5號(hào)之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。借閱病案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還，不得損壞、遺失。4各臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)科。出院病案歸檔不及時(shí)每延遲1天每1份扣1分，凡借閱病案未按時(shí)歸還，每份扣1分，遺失病案每份扣10分。每1個(gè)科室缺1次檢查、評(píng)價(jià)扣1分。甲級(jí)病歷率每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。出現(xiàn)丙級(jí)病歷每份扣10分。4每月填寫(xiě)對(duì)醫(yī)技科室當(dāng)月的評(píng)價(jià)表，并于每月5號(hào)前將上月評(píng)價(jià)表交醫(yī)務(wù)科。不填寫(xiě)扣2分，上交不及時(shí)每推遲1天扣1分。（十四）教學(xué)、科研50、 有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有檢查、有評(píng)價(jià)。年終考核無(wú)一項(xiàng)扣1分。（二）麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、 規(guī)章制度 有麻醉手術(shù)科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和人員崗位職責(zé)。 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，并落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。無(wú)超權(quán)限操作情況。 有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。缺科室工作制度和人員職責(zé)扣5分，沒(méi)執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、 醫(yī)療常規(guī)有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書(shū)面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分，一次違章操作扣2分。三、值班、交接班制度值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能下班。不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣2分。四、訪視制度對(duì)麻醉病人實(shí)行麻醉前訪視、術(shù)后48小時(shí)隨訪，并有記錄，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪3天以上，直至病情穩(wěn)定。抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無(wú)訪視及隨訪記錄率≤50%扣3分，弄虛作假者扣10分/例，不及時(shí)訪視扣2分/例。五、查對(duì)制度“做好術(shù)前三方核查”查閱病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查，每發(fā)現(xiàn)少一次扣2分。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。六、危急值報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣2分。七、會(huì)診制度急會(huì)診隨請(qǐng)隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，院外（內(nèi)）會(huì)診由醫(yī)務(wù)科安排。發(fā)現(xiàn)一次做不到扣1分，因會(huì)診不及時(shí)延誤搶救一次扣5分，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者每次扣5分。八、應(yīng)急措施1保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。術(shù)前未檢查器械扣2分，無(wú)應(yīng)急措施文字記錄扣5分。1手術(shù)病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師護(hù)送回病房，并向值班醫(yī)護(hù)人員交待術(shù)后病人病情及觀察事項(xiàng)。抽查手術(shù)病人情況，詢(xún)問(wèn)有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。1擇期手術(shù)按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行麻醉，如麻醉準(zhǔn)備工作不充分，最遲應(yīng)在術(shù)前一天18:00之前通知手術(shù)醫(yī)師及科室。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)，無(wú)故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間每30分鐘扣1分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。術(shù)前未及時(shí)通知一次扣5分。1麻醉記錄書(shū)寫(xiě)清晰無(wú)誤，字體工整，項(xiàng)目齊全，術(shù)語(yǔ)運(yùn)用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。一項(xiàng)不符合要求扣1分。九、疑難病例討論1科主任每月組織一次臨床病例或疑難麻醉病例討論，并有記錄可查。不按規(guī)定執(zhí)行扣5分，無(wú)記錄扣3分。十、溝通制度1每季度與臨床手術(shù)科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。未按規(guī)定執(zhí)行每缺少一科扣1分。十一、質(zhì)控由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。、工作計(jì)劃和工作記錄。1每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）無(wú)質(zhì)控小組扣1分，無(wú)質(zhì)量檢查、科室評(píng)價(jià)、書(shū)面記錄分別扣2分，無(wú)質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣4分。十二、缺陷管理建立事故、差錯(cuò)登記制度，無(wú)重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)）。每月有對(duì)醫(yī)療缺陷的改進(jìn)措施。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時(shí)報(bào)告扣5分，無(wú)登記每例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟(jì)損失加扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分。2準(zhǔn)確及時(shí)報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，要求數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，不得虛報(bào)。（手術(shù)臺(tái)次、全麻臺(tái)次、持硬臺(tái)次、麻醉不滿(mǎn)意臺(tái)次等）每月10日?qǐng)?bào)上月報(bào)表。漏報(bào)每項(xiàng)扣1分，每遲報(bào)1天加扣1分，數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每項(xiàng)扣2分，填寫(xiě)不規(guī)范每份扣1分。2各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。（疑難病例討論本、與病房溝通記錄本、質(zhì)控與缺陷管理記錄本、隨訪登記表）檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一項(xiàng)扣1分。2三基三嚴(yán)：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。并且繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率每降低一個(gè)點(diǎn)扣2分。（三）急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)章制度有急診科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和人員崗位職責(zé)。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有急診留觀患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)2472小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。缺科室工作制度和人員職責(zé)，缺少一項(xiàng)扣4分，沒(méi)執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、醫(yī)療常規(guī)有診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。違反診療常規(guī)每次扣1分，造成不良后果扣5分。三、值班、交接班制度值班人員堅(jiān)守崗位，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能交班，要堅(jiān)持當(dāng)面交班，并做好交班記錄。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分。四、首診負(fù)責(zé)制嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行，不得推諉病人。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。五、嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次樓2分。六、病歷書(shū)寫(xiě)健全急診日志。急診病人必須書(shū)寫(xiě)急診病歷，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。檢查日志，缺登一次扣1分，檢查發(fā)現(xiàn)未書(shū)寫(xiě)病歷一人次扣2分，發(fā)現(xiàn)一人次書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范扣1分。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。急診留觀病人原則上不超過(guò)72小時(shí)。有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。查留觀病人登記本無(wú)留觀病歷每人扣2分，抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)留觀且未報(bào)告醫(yī)務(wù)科（中毒病人除外）扣5分。無(wú)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄扣2分。七、綠色通道管理急診搶救病人到院后立即進(jìn)行搶救，手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備（中大手術(shù)直接送手術(shù)室）。未及時(shí)處置一例扣5分，抽查急診需緊急手術(shù)的病例2例，查看是否按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時(shí)間造成不良后果的一例扣5分。八、院前急救“120”通訊通暢，急救車(chē)出車(chē)及時(shí)（接到出診呼叫５分鐘內(nèi)出診）。出診車(chē)內(nèi)應(yīng)配備各種搶救設(shè)備（包括擔(dān)架、輸液設(shè)施、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管設(shè)備以及各種搶救用藥）。隨時(shí)有備用救護(hù)車(chē)，車(chē)況良好。病人接入醫(yī)院后接診醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)師及護(hù)士認(rèn)真交接病人情況并雙簽名。120一線(xiàn)人員必須在值班室候命、隨時(shí)準(zhǔn)備出診。急救中心車(chē)輛一律不能挪作私用、他用。轉(zhuǎn)診病人須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報(bào)告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補(bǔ)辦簽字確認(rèn)手續(xù)。無(wú)人接警或