【正文】 。未及時(shí)處置一例扣5分，抽查急診需緊急手術(shù)的病例2例，查看是否按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時(shí)間造成不良后果的一例扣5分。急診病人必須書寫急診病歷，書寫符合規(guī)范。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分。有急診留觀患者的管理制度與流程。2三基三嚴(yán)：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。每月有對(duì)醫(yī)療缺陷的改進(jìn)措施。未按規(guī)定執(zhí)行每缺少一科扣1分。1擇期手術(shù)按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行麻醉，如麻醉準(zhǔn)備工作不充分，最遲應(yīng)在術(shù)前一天18:00之前通知手術(shù)醫(yī)師及科室。六、危急值報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分，一次違章操作扣2分。（十四）教學(xué)、科研50、 有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有檢查、有評(píng)價(jià)。借閱病案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還，不得損壞、遺失?！?達(dá)到院方規(guī)定的科室平均住院日水平，并且有縮短平均住院日的具體措施。4每月有一次全科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的檢查及討論，要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施，有記錄。相關(guān)重大醫(yī)療事故或糾紛，依據(jù)嚴(yán)重性扣罰，其中1~5萬元醫(yī)療糾紛賠款扣3~5分，6~10萬元扣6~8分，10萬元以上扣10分。院例會(huì)傳達(dá)有記錄。3疑難病例討論、術(shù)前討論記錄本：對(duì)疑難病例討論、中大手術(shù)術(shù)前討論在記錄本上作詳細(xì)記錄。治愈者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院。未及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)妥善處理者扣5分。(3)術(shù)后：24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）書寫手術(shù)記錄，參加手術(shù)醫(yī)師即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)人員具備相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)。缺報(bào)一次臨床路徑扣2分。（七）合理檢查2根據(jù)病情需要合理檢查。缺一項(xiàng)記錄扣1分/例，記錄不及時(shí)每推遲1天加扣1分，記錄不規(guī)范如記錄不全、記錄不準(zhǔn)確、缺簽名扣1分/例，代簽名扣1分/例。無上級(jí)醫(yī)師記錄每例扣1分。各級(jí)醫(yī)師每少一次查房扣1分。查開醫(yī)囑時(shí)間，1其它相關(guān)檢查是否完成并按時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，對(duì)“危急值”能及時(shí)處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，病程記錄及時(shí)、到位，各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確，異常結(jié)果在病歷上有分析及處理意見。主訴描寫不準(zhǔn)確、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出、與主訴不符各扣1分。檢查科室有無設(shè)立危重病人搶救登記本，若無，扣3分。醫(yī)護(hù)技科室考核計(jì)分統(tǒng)計(jì)表科室分值醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)感控質(zhì)量考評(píng)防保質(zhì)量考評(píng)藥事管理考評(píng)經(jīng)營管理考評(píng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重臨床醫(yī)生　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%臨床護(hù)理35%25%10%10%10%10%功能科　　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%放射科　　　50%　　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%檢驗(yàn)科　　50%　　　　10%10%　　10%　　10%　　10%胃鏡室　　　25%　　10%　　25%10%　　10%　　10%　　10%供應(yīng)室　　　　　　25%　　35%10%　　10%　　10%　　10%說明：病理科、輸血科、心電圖納入主管科室考核，校醫(yī)考核由醫(yī)務(wù)科按照門診醫(yī)生考核條款進(jìn)行考核，醫(yī)保、農(nóng)合考核歸入經(jīng)營管理，科研科教管理列入年度評(píng)優(yōu)評(píng)先范疇，不列入月度考核范疇。嚴(yán)格遵循危重患者搶救制度的要求對(duì)危重病人進(jìn)行及時(shí)處理。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能和其它所需的?？茩z查。急危重病人上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查看。1重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄。持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。無討論每1例扣2分，無總結(jié)性記錄每1例扣2分。未執(zhí)行醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案扣3分。2按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作，急診手術(shù)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，重大手術(shù)、新開展手術(shù)、重要臟器切除根據(jù)相關(guān)制度要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)查對(duì)到位。因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等扣10分，違反無菌操作扣5分/例。違規(guī)一次扣1分。違規(guī)一次扣1分。3學(xué)習(xí)記錄本：將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科內(nèi)考試考核及政治學(xué)習(xí)作好記錄，有簽到。每一項(xiàng)指標(biāo)每下降5%扣1分。未進(jìn)行自查、評(píng)估、分析、整改，扣1分。無制度扣1分，科內(nèi)無登記本扣1分，上報(bào)不及時(shí)扣1分，無改進(jìn)措施扣1分。（十三）病歷管理4出院病歷于次月5號(hào)之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。不填寫扣2分，上交不及時(shí)每推遲1天扣1分。二、 醫(yī)療常規(guī)有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。抽查手術(shù)病人情況，詢問有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。十、溝通制度1每季度與臨床手術(shù)科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。十二、缺陷管理建立事故、差錯(cuò)登記制度，無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)）。（疑難病例討論本、與病房溝通記錄本、質(zhì)控與缺陷管理記錄本、隨訪登記表）檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一項(xiàng)扣1分。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。三、值班、交接班制度值班人員堅(jiān)守崗位，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能交班，要堅(jiān)持當(dāng)面交班，并做好交班記錄。六、病歷書寫健全急診日志。七、綠色通道管理急診搶救病人到院后立即進(jìn)行搶救，手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備（中大手術(shù)直接送手術(shù)室）。轉(zhuǎn)診病人須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報(bào)告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補(bǔ)辦簽字確認(rèn)手續(xù)。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持,能落實(shí)到位。1積極收治符合住院條件的病人住院，根據(jù)我院科室實(shí)際按?？剖詹∪俗≡骸Ｒ环N機(jī)器不完好、不適用扣1分，不熟練操作一人扣2分。有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。無質(zhì)量檢查、無科室討論評(píng)價(jià)、書面記錄分別扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣5分。十二、三基三嚴(yán)2每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。未按要求填報(bào)一次扣2分。相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作，同事關(guān)系融洽。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分1嚴(yán)格執(zhí)行門診首診負(fù)責(zé)制度及“危急值”報(bào)告制度與流程未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。1構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，病人問卷調(diào)查滿意率≥90%。愛護(hù)門診診室公共財(cái)產(chǎn)。一人資質(zhì)不符合要求扣1分。透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)未進(jìn)行測定每次扣4分，未記錄歸檔扣2分。清潔區(qū)與污染區(qū)未分開扣4分，未按要求更衣及換鞋扣1分/人次，未按要求進(jìn)行消毒隔離處理扣2分/次。1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。熟練掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，定期培訓(xùn)全院職工中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)知識(shí)，在全院職工心中樹立“治未病”理念。定期組織開展“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”相關(guān)義診工作。無體檢前工作安排記錄，扣2分，資料不全，缺一項(xiàng)扣1分，未提前2天通知到相關(guān)科室扣1分?？剖胰藛T分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作流程。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦各項(xiàng)任務(wù)，配合其他部門完成需本部門協(xié)作的工作。三、質(zhì)量管理（一）制度建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實(shí)，在每次科主任例會(huì)上收集臨床意見，整改措施到位。記錄不完善扣3分。一種甲片率每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，一種廢片率每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。(二)報(bào)告書寫1建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主治以上（含主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時(shí)間除外)，報(bào)告及時(shí)，報(bào)告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專業(yè)格式，無漏診、誤診、過診，無病變部位錯(cuò)誤，并提供打印報(bào)告。放射技術(shù)人員本專業(yè)或者臨床專業(yè)中專以上學(xué)歷，相應(yīng)崗位上崗證。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。臨床對(duì)科室的滿意調(diào)查≥90%，患者對(duì)科室的滿意調(diào)查≥90%滿意度降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。建立健全并落實(shí)會(huì)診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、值班交接班制度、病例追蹤制度及查對(duì)制度。無“危急值”項(xiàng)目表，扣3分。1溝通制度。未進(jìn)行分析一次，扣1分。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。有急診檢驗(yàn)項(xiàng)目表及危急值報(bào)告制度。檢查報(bào)告合格率每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。1有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。（四）比對(duì)實(shí)驗(yàn)1不同儀器或方法開展同一項(xiàng)目檢驗(yàn)有比對(duì)實(shí)驗(yàn)資料。定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。有危重病人搶救預(yù)案。健全輸血科工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，提供24小時(shí)服務(wù)。（二）輸血前檢測規(guī)范所有患者均按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行血型，交叉配血，輸血前感染性疾病免疫標(biāo)志物或不規(guī)則抗體等檢測，有輸血不良反應(yīng)檢測記錄及報(bào)告、處理資料。血液出、入庫資料齊全。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分37 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