病案統(tǒng)計(jì)室管理制度-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 粘貼/標(biāo)示/書寫不規(guī)范基本要求和醫(yī)囑單6病歷、病程記錄拷貝致原則錯(cuò)誤乙級(jí)重復(fù)拷貝 / 醫(yī)囑書寫不規(guī)范 / 錯(cuò)字1/處摹仿或代替他人簽名4/處缺醫(yī)囑時(shí)間或簽名2/處整頁(yè)病歷缺失 / 由他人代寫并代簽乙級(jí)潦草不識(shí) / 排版不合格 / 楣欄缺漏2/處修改過(guò)多 / 非鋼筆或簽字筆書寫5打印記錄無(wú)手簽/不規(guī)范涂改2/處知情同意書6缺手術(shù)/特殊檢查（治療）知情同意書乙級(jí)項(xiàng)目缺漏/內(nèi)容書寫有缺陷1/項(xiàng)知情同意書無(wú)患者或被授權(quán)者簽名乙級(jí)無(wú)2級(jí)醫(yī)生簽名3/處放棄搶救/尸體解剖無(wú)患者或授權(quán)者簽名5自備/自費(fèi)藥物應(yīng)用無(wú)患者或授權(quán)者同意及簽名1/項(xiàng)有創(chuàng)診治/輸血/自動(dòng)出院/放棄搶救無(wú)患者或授權(quán)者簽名3護(hù)理記錄8缺護(hù)理記錄單乙級(jí)無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)記錄2醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符1/處未按護(hù)理等級(jí)要求記錄3重癥護(hù)理記錄不全、記錄不及時(shí)1/處病情變化記錄缺項(xiàng)1/處缺術(shù)前、術(shù)中護(hù)理記錄乙級(jí)術(shù)中記錄單敷料、器械數(shù)核對(duì)不清1/處T/P/R曲線不清、數(shù)據(jù)、符號(hào)不準(zhǔn)確總分100分說(shuō)明：一、操作程序： 如存在一項(xiàng)“乙級(jí)”病歷即不再繼續(xù)評(píng)價(jià)；3項(xiàng)“乙級(jí)”為“丙級(jí)”病案； 每項(xiàng)扣分采取累加記分，最高不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值； 對(duì)疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，內(nèi)容規(guī)范者加分，最高可加5分； 總分100分，病歷等級(jí)劃分：90分以上為甲級(jí)，89~75為乙級(jí)，74分以下為丙級(jí)； 表中“護(hù)理”內(nèi)容若暫不參加評(píng)分，總分92分。建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息自動(dòng)化系統(tǒng)，對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的整理、計(jì)算、存貯、傳送、檢索逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理。在條件許可時(shí)，可以開(kāi)展臨床科研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務(wù)。4．準(zhǔn)確、及時(shí)出每日?qǐng)?bào)表，保證院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室上班就能了解昨日全院工作量的動(dòng)態(tài)；5．回收的病案資料齊全完整，正確地從病案首頁(yè)采集原始資料，保證每月各科工作量的及時(shí)核算統(tǒng)計(jì)和科研查詢需要。統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保存。統(tǒng)計(jì)部門應(yīng)對(duì)各科室的登記、統(tǒng)計(jì)工作實(shí)行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。將每份登記表的內(nèi)容輸入電腦，經(jīng)電腦處理，作出錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)和評(píng)分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。 8．病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)。 3．要求復(fù)印者需出具有效證明，到醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)、登記備案，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批后，持醫(yī)務(wù)科開(kāi)出的介紹信到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。 3．住院病歷因
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