病案統(tǒng)計室管理制度(存儲版)
【正文】 缺輔助檢查2缺初步診斷4輔助檢查記錄不完整/抄寫不準確主要疾病漏診丙級嚴重缺陷/無主治或住院醫(yī)生簽名2/項病程記錄35缺病程記錄丙級日常病程記錄未按時完成2/次缺首次病程記錄/擬診討論(無診斷依據(jù)或應(yīng)有而無鑒別診斷)/診療計劃乙級初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范2/項診斷依據(jù)/鑒別診斷依據(jù)不充分2/項入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄5首次病程記錄無主治醫(yī)生簽名2缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄乙級無病情變化/更改治療/異常檢查、檢驗結(jié)果/重要醫(yī)囑修改記錄或分析、處理意見2/處病危1天、病重2天無病程記錄乙級專科病歷缺專科情況記錄乙級有非本科病無記錄或處理意見2病危/死亡無搶救記錄（放棄搶救除外）乙級搶救記錄漏記或遲記或錯誤2/處住院超過1個月無階段小結(jié)乙級不按時書寫/書寫有缺陷2/處缺轉(zhuǎn)出/入科記錄乙級缺會診單/相關(guān)病程記錄2/次缺交/接班記錄4/次記錄書寫有缺陷1/處缺特殊檢查/治療操作記錄5缺死亡討論記錄乙級缺三級醫(yī)生查房記錄/無病危1次/天、病重1次/2天的上級醫(yī)師查房記錄乙級首次上級醫(yī)生查房記錄超過48小時3未按規(guī)定時間查房/記錄有缺陷1/次危重、疑難病例無副高以上醫(yī)生查房記錄乙級出院前記錄無上級同意出院意見2有創(chuàng)檢查/特殊檢查無上級醫(yī)生同意記錄3記錄無主治醫(yī)生簽名2診斷性治療無科主任審批同意記錄3限期危重、高難手術(shù)無術(shù)前討論/擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)乙級書寫不規(guī)范/無主治醫(yī)生簽名1/項無大手術(shù)前討論/非急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)3手術(shù)前1天（工作日）無病程記錄2缺手術(shù)前上級醫(yī)生查房記錄乙級術(shù)前無手術(shù)者/麻醉師看病人記錄2缺手術(shù)/麻醉記錄單丙級手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄3/項無術(shù)后3天連續(xù)記錄乙級麻醉記錄有缺陷1/處未及時寫手術(shù)記錄/術(shù)后3天無上級查房5未及時寫手術(shù)后記錄/記錄有缺陷1/項出院記錄4缺出院小結(jié)╱/死亡小結(jié)乙級無住院醫(yī)生╱主治醫(yī)生簽名2出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成5出院（死亡）記錄有缺陷2/項輔助檢查6缺對診斷、治療有決定作用的檢查報告單乙級缺一般病理報告單(出院未回除外)2入院48小時無血尿常規(guī)化驗單3有醫(yī)囑/病程/輸血無檢查報告單1/項報告單排列/
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