病案統(tǒng)計(jì)室管理制度(存儲(chǔ)版)
【正文】 缺輔助檢查2缺初步診斷4輔助檢查記錄不完整/抄寫不準(zhǔn)確主要疾病漏診丙級(jí)嚴(yán)重缺陷/無主治或住院醫(yī)生簽名2/項(xiàng)病程記錄35缺病程記錄丙級(jí)日常病程記錄未按時(shí)完成2/次缺首次病程記錄/擬診討論(無診斷依據(jù)或應(yīng)有而無鑒別診斷)/診療計(jì)劃乙級(jí)初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范2/項(xiàng)診斷依據(jù)/鑒別診斷依據(jù)不充分2/項(xiàng)入院8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄5首次病程記錄無主治醫(yī)生簽名2缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄乙級(jí)無病情變化/更改治療/異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果/重要醫(yī)囑修改記錄或分析、處理意見2/處病危1天、病重2天無病程記錄乙級(jí)?？撇v缺專科情況記錄乙級(jí)有非本科病無記錄或處理意見2病危/死亡無搶救記錄（放棄搶救除外）乙級(jí)搶救記錄漏記或遲記或錯(cuò)誤2/處住院超過1個(gè)月無階段小結(jié)乙級(jí)不按時(shí)書寫/書寫有缺陷2/處缺轉(zhuǎn)出/入科記錄乙級(jí)缺會(huì)診單/相關(guān)病程記錄2/次缺交/接班記錄4/次記錄書寫有缺陷1/處缺特殊檢查/治療操作記錄5缺死亡討論記錄乙級(jí)缺三級(jí)醫(yī)生查房記錄/無病危1次/天、病重1次/2天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄乙級(jí)首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄超過48小時(shí)3未按規(guī)定時(shí)間查房/記錄有缺陷1/次危重、疑難病例無副高以上醫(yī)生查房記錄乙級(jí)出院前記錄無上級(jí)同意出院意見2有創(chuàng)檢查/特殊檢查無上級(jí)醫(yī)生同意記錄3記錄無主治醫(yī)生簽名2診斷性治療無科主任審批同意記錄3限期危重、高難手術(shù)無術(shù)前討論/擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)乙級(jí)書寫不規(guī)范/無主治醫(yī)生簽名1/項(xiàng)無大手術(shù)前討論/非急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)3手術(shù)前1天（工作日）無病程記錄2缺手術(shù)前上級(jí)醫(yī)生查房記錄乙級(jí)術(shù)前無手術(shù)者/麻醉師看病人記錄2缺手術(shù)/麻醉記錄單丙級(jí)手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄3/項(xiàng)無術(shù)后3天連續(xù)記錄乙級(jí)麻醉記錄有缺陷1/處未及時(shí)寫手術(shù)記錄/術(shù)后3天無上級(jí)查房5未及時(shí)寫手術(shù)后記錄/記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄4缺出院小結(jié)╱/死亡小結(jié)乙級(jí)無住院醫(yī)生╱主治醫(yī)生簽名2出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5出院（死亡）記錄有缺陷2/項(xiàng)輔助檢查6缺對(duì)診斷、治療有決定作用的檢查報(bào)告單乙級(jí)缺一般病理報(bào)告單(出院未回除外)2入院48小時(shí)無血尿常規(guī)化驗(yàn)單3有醫(yī)囑/病程/輸血無檢查報(bào)告單1/項(xiàng)報(bào)告單排列/
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