病案統(tǒng)計(jì)室管理制度-全文預(yù)覽
【正文】 治療無科主任審批同意記錄3限期危重、高難手術(shù)無術(shù)前討論/擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)乙級(jí)書寫不規(guī)范/無主治醫(yī)生簽名1/項(xiàng)無大手術(shù)前討論/非急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)3手術(shù)前1天（工作日）無病程記錄2缺手術(shù)前上級(jí)醫(yī)生查房記錄乙級(jí)術(shù)前無手術(shù)者/麻醉師看病人記錄2缺手術(shù)/麻醉記錄單丙級(jí)手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄3/項(xiàng)無術(shù)后3天連續(xù)記錄乙級(jí)麻醉記錄有缺陷1/處未及時(shí)寫手術(shù)記錄/術(shù)后3天無上級(jí)查房5未及時(shí)寫手術(shù)后記錄/記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄4缺出院小結(jié)╱/死亡小結(jié)乙級(jí)無住院醫(yī)生╱主治醫(yī)生簽名2出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5出院（死亡）記錄有缺陷2/項(xiàng)輔助檢查6缺對(duì)診斷、治療有決定作用的檢查報(bào)告單乙級(jí)缺一般病理報(bào)告單(出院未回除外)2入院48小時(shí)無血尿常規(guī)化驗(yàn)單3有醫(yī)囑/病程/輸血無檢查報(bào)告單1/項(xiàng)報(bào)告單排列/粘貼/標(biāo)示/書寫不規(guī)范基本要求和醫(yī)囑單6病歷、病程記錄拷貝致原則錯(cuò)誤乙級(jí)重復(fù)拷貝 / 醫(yī)囑書寫不規(guī)范 / 錯(cuò)字1/處摹仿或代替他人簽名4/處缺醫(yī)囑時(shí)間或簽名2/處整頁病歷缺失 / 由他人代寫并代簽乙級(jí)潦草不識(shí) / 排版不合格 / 楣欄缺漏2/處修改過多 / 非鋼筆或簽字筆書寫5打印記錄無手簽/不規(guī)范涂改2/處知情同意書6缺手術(shù)/特殊檢查（治療）知情同意書乙級(jí)項(xiàng)目缺漏/內(nèi)容書寫有缺陷1/項(xiàng)知情同意書無患者或被授權(quán)者簽名乙級(jí)無2級(jí)醫(yī)生簽名3/處放棄搶救/尸體解剖無患者或授權(quán)者簽名5自備/自費(fèi)藥物應(yīng)用無患者或授權(quán)者同意及簽名1/項(xiàng)有創(chuàng)診治/輸血/自動(dòng)出院/放棄搶救無患者或授權(quán)者簽名3護(hù)理記錄8缺護(hù)理記錄單乙級(jí)無過敏試驗(yàn)記錄2醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符1/處未按護(hù)理等級(jí)要求記錄3重癥護(hù)理記錄不全、記錄不及時(shí)1/處病情變化記錄缺項(xiàng)1/處缺術(shù)前、術(shù)中護(hù)理記錄乙級(jí)術(shù)中記錄單敷料、器械數(shù)核對(duì)不清1/處T/P/R曲線不清、數(shù)據(jù)、符號(hào)不準(zhǔn)確總分100分說明：一、操作程序： 如存在一項(xiàng)“乙級(jí)”病歷即不再繼續(xù)評(píng)價(jià)；3項(xiàng)“乙級(jí)”為“丙級(jí)”病案； 每項(xiàng)扣分采取累加記分，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值； 對(duì)疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，內(nèi)容規(guī)范者加分，最高可加5分； 總分100分，病
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