病案統(tǒng)計(jì)室管理制度-展示頁
2025-05-03 22:41本頁面
【正文】 摹仿或代替他人簽名4/處缺醫(yī)囑時(shí)間或簽名2/處整頁病歷缺失 / 由他人代寫并代簽乙級(jí)潦草不識(shí) / 排版不合格 / 楣欄缺漏2/處修改過多 / 非鋼筆或簽字筆書寫5打印記錄無手簽/不規(guī)范涂改2/處知情同意書6缺手術(shù)/特殊檢查（治療）知情同意書乙級(jí)項(xiàng)目缺漏/內(nèi)容書寫有缺陷1/項(xiàng)知情同意書無患者或被授權(quán)者簽名乙級(jí)無2級(jí)醫(yī)生簽名3/處放棄搶救/尸體解剖無患者或授權(quán)者簽名5自備/自費(fèi)藥物應(yīng)用無患者或授權(quán)者同意及簽名1/項(xiàng)有創(chuàng)診治/輸血/自動(dòng)出院/放棄搶救無患者或授權(quán)者簽名3護(hù)理記錄8缺護(hù)理記錄單乙級(jí)無過敏試驗(yàn)記錄2醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符1/處未按護(hù)理等級(jí)要求記錄3重癥護(hù)理記錄不全、記錄不及時(shí)1/處病情變化記錄缺項(xiàng)1/處缺術(shù)前、術(shù)中護(hù)理記錄乙級(jí)術(shù)中記錄單敷料、器械數(shù)核對(duì)不清1/處T/P/R曲線不清、數(shù)據(jù)、符號(hào)不準(zhǔn)確總分100分說明：一、操作程序： 如存在一項(xiàng)“乙級(jí)”病歷即不再繼續(xù)評(píng)價(jià)；3項(xiàng)“乙級(jí)”為“丙級(jí)”病案； 每項(xiàng)扣分采取累加記分，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值； 對(duì)疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，內(nèi)容規(guī)范者加分，最高可加5分； 總分100分，病歷等級(jí)劃分：90分以上為甲級(jí)，89~75為乙級(jí)，74分以下為丙級(jí)； 表中“護(hù)理”內(nèi)容若暫不參加評(píng)分，總分92分。將每份登記表的內(nèi)容輸入電腦，經(jīng)電腦處理，作出錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)和評(píng)分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。（病案室保留原件）三、病歷終末質(zhì)量檢查制度病案終末質(zhì)量檢控工作在主管院長和“病案管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。（二）病歷復(fù)印的步驟①患者本人或其代理人②死亡患者近親屬或其代理人③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) ④公安、司法機(jī)關(guān) 持“出院證明”和有效身份證明到病案統(tǒng)計(jì)室申請(qǐng)、登記、審批 到病案室復(fù)印窗口復(fù)印、蓋章、交費(fèi)（三）病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料申請(qǐng)人類別要求提供的證明材料患者本人患者的有效身份證明患者代理人⑴患者的有效身份證明⑵代理人的有效身份證明⑶患者與代理人關(guān)系的法定證明死亡患者近親屬⑴患者死亡證明⑵近親屬的有效身份證明⑶代理人是死者近親屬的法定證明死亡患者近親屬代理人⑴患者死亡證明⑵近親屬的有效身份證明⑶代理人的有效身份證明⑷死者與近親屬關(guān)系的法定證明
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