【正文】 來(lái)。n)癥狀。,第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。另一方面，低血糖昏迷時(shí)間長(zhǎng)，形成彌漫性腦損害而留有后遺癥。高滲性非酮癥高糖昏迷常發(fā)生在老年患者或以往無(wú)糖尿病病史或僅為輕度糖尿病而不需胰島素治療的人。,癥狀和體征 糖尿病性酮癥酸中毒病程多為數(shù)日到數(shù)周，少數(shù)可在幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)昏迷。t225。o)快速滴入低滲溶液，否則可因血漿滲透壓下降過(guò)速，誘發(fā)腦水腫，加重癥狀.糖尿病酮癥酸中毒昏迷，腦水腫可較為嚴(yán)重,需用甘露醇脫水、降低ICP，以保護(hù)腦組織。 病因(b236。另外，急性胰腺炎時(shí)，可以存在肺脂肪栓塞后的缺氧狀態(tài)、腦脂肪性栓塞、低糖血癥、高糖血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)，這些可以加重腦病的癥狀。頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性、ICP高、失語(yǔ)、癱瘓、意向性震顫、肌陣攣、肌強(qiáng)直、錐體束征,甚至去腦強(qiáng)直、癲癇大發(fā)作等都可見(jiàn)到。,處理 抑制或減少胰腺分泌 鎮(zhèn)靜止痛 一般止痛藥無(wú)效，可用哌替啶50～100mg每4～6h肌肉注射一次，可加用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛(zh232。,第五十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,第六十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,處理 低鈉血癥性腦病主要為針對(duì)病因治療，并可補(bǔ)高滲鹽水對(duì)癥處理。常見(jiàn)的病因?yàn)槟I臟疾病、尿崩癥、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、損傷了下丘腦前部(qi225。)，肌陣攣或驚厥。,低鉀血性腦病 當(dāng)血清鉀3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。少數(shù)嚴(yán)重病例則可發(fā)展為明顯的全身無(wú)力、思睡，繼以意識(shí)混濁、錯(cuò)亂或譫亂，最終可進(jìn)入昏迷。靜脈補(bǔ)鉀宜緩慢滴注，鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/Ｌ，密切監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀和尿量 。,第六十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鎂低于正常 處理 補(bǔ)充(bǔchōng)鎂劑，診治原發(fā)病.應(yīng)注意在除外腎功能不良之前,慎從靜脈補(bǔ)鎂。 病理生理 甲狀腺功能亢進(jìn),人體代謝旺盛,腦細(xì)胞代謝亦亢進(jìn),引起腦缺氧及營(yíng)養(yǎng)不足,造成(z224。少數(shù)病人可有肢體癱、假球麻痹及癲癇(diānxi225。ng)減退性腦病,甲減可造成多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷。而甲減病人當(dāng)有寒冷、感染各種創(chuàng)傷或鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)?shù)日T因時(shí)，會(huì)出現(xiàn)粘液性水腫昏迷，可表現(xiàn)出明顯的腦功能受損。其他能引起維生素 B1缺乏的疾病還有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道疾病、神經(jīng)性厭食、長(zhǎng)期(ch225。,第七十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 最常見(jiàn)的為雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，其次為垂直運(yùn)動(dòng)障礙和凝視麻痹，可有眼球震顫，也可有眼球浮動(dòng)、瞳孔縮小(suōxiǎo)和光反應(yīng)異常。MRI 示病人雙側(cè)丘腦和腦干有對(duì)稱(chēng)性改變，典型變化為第三腦室和導(dǎo)水管周?chē)袑?duì)稱(chēng)性長(zhǎng)Ｔ2信號(hào)影，且乳頭體萎縮。,第八十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,預(yù)后 對(duì)于病程中有昏迷(hūnm237。,血管學(xué)說(shuō)：血管腔變窄或阻塞，局部血液循環(huán)受阻，神經(jīng)(sh233。麻木(m225。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度(s249。 泌尿生殖系統(tǒng)，陽(yáng)痿、性欲減退、排尿障礙。 糖尿病性假脊髓病 后根病變引起，后索病變?yōu)槔^發(fā)性，脊髓性共濟(jì)失調(diào)。,神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)： 不少見(jiàn)，但多與肝性腦病并存，癥狀被腦病或意識(shí)障礙所掩蓋。,2. 肝性周?chē)窠?jīng)病 起病特點(diǎn)： 急性傳染性肝炎：急性或亞急性起病 肝硬化：慢性起病 肝癌：可急可慢 神經(jīng)科臨床特點(diǎn)：四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)(gǎnju233。許多藥物如：磺胺類(lèi)、巴比妥類(lèi)、抗驚厥藥、酒精、安定、丙瞇嗪、麥角、類(lèi)固醇、女性激素，感染、饑餓、精神創(chuàng)傷或過(guò)勞等都可能促使其發(fā)作(fāzu242。,診斷：臨床遇到急腹痛伴有周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或其他神經(jīng)損害的病人，應(yīng)警惕此病。,第九十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,第一百頁(yè)，共一百零六頁(yè)。病理小腦皮質(zhì)彌漫性變性，浦肯野細(xì)胞脫失及血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。 亞急性壞死性脊髓病變：以脊髓灰白質(zhì)明顯壞死為特征，中胸段脊髓受累最為嚴(yán)重。病理以周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端脫髓鞘及軸索病變，前角細(xì)胞逆行(n236。膽堿酯酶抑制劑無(wú)效，單個(gè)電刺激動(dòng)作電位波幅減低。ir243。,。,第一百零五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。時(shí)間(sh237。可為單神經(jīng)病或多神經(jīng)病。神經(jīng)癥狀可為首發(fā)。原發(fā)腫瘤多在肺癌、卵巢癌居多。n s249。不論是癌腫引起的自身免疫、代謝中毒還是慢病毒感染，神經(jīng)系統(tǒng)損害都是彌散的，可廣泛累及大腦、小腦、腦干、脊髓、周?chē)窠?jīng)和肌肉。 2. 周?chē)窠?jīng)癥狀：可在腹痛之后或同時(shí)出現(xiàn)上、下肢弛緩性癱、肌肉痛，嚴(yán)重時(shí)呈上升型呼吸肌麻痹而死亡， 3. 中樞神經(jīng)癥狀：腦病，驚厥、昏迷、偏癱、單癱、精神癥狀，丘腦下部損傷（低血鈉、低血鎂、血容量減少及典型抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征）。tǒng)并發(fā)癥,又稱(chēng)血紫質(zhì)病，卟啉代謝異常，尿卟啉或其前體排泄增多，伴發(fā)腹痛、精神癥狀，肝脾腫大、皮膚損害。無(wú)明顯感覺(jué)平面，腦脊液正常。,肝臟(gānz224。,第九十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。15%可引起姿位性低血壓 胃腸功能紊亂(wěnlu224。血管病變所致。,第八十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,代謝學(xué)說(shuō)： 血中葡萄糖↑ ↓ 易感神經(jīng)組織細(xì)胞內(nèi)糖↑ ↓醛糖還原酶 山梨醇聚集 ↓ 細(xì)胞內(nèi)滲透壓↑，水潴留(zhūli有記憶障礙者可給予腦復(fù)康、都可喜等藥物改善腦的功能。 值得注意的是，對(duì)懷疑或確診為Wernike腦病的病人， 嚴(yán)禁在未補(bǔ)充維生素B1前而先給葡萄糖或皮質(zhì)激素治療。n)。,精神和意識(shí)障礙 表現(xiàn)為定向力、計(jì)算力、近記憶力下降，并有幻覺(jué)、妄想、躁動(dòng)或抑郁。n jīnɡ x236。,Wernike腦病,是由于維生素B1缺乏而引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性代謝性腦病。,第七十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,第七十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。患者情緒不穩(wěn)，發(fā)生危象時(shí)精神障礙加重，患者躁狂、譫妄、木僵甚至昏迷。,第七十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。低鎂患者可以出現(xiàn)與低鈣相似的手足搐搦，同時(shí)伴有大量出汗、心動(dòng)過(guò)速及低熱，此為“鎂缺乏性手足搐搦”。n)神經(jīng)、精神癥狀，為低鎂血癥性腦病。)10％氯化鉀30～60ml，分次服。,病理生理 血K+對(duì)維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜的應(yīng)激性非常重要，血清鉀減低(jiǎndī)使細(xì)胞內(nèi)鉀降低造成細(xì)胞膜的去極化而使細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)不正常，影響神經(jīng)細(xì)胞的功能。 預(yù)后 預(yù)后不佳，經(jīng)搶救存活的病例中約半數(shù)留有不同程度的后遺癥，如手足徐動(dòng)癥，肢體癱瘓或智力缺陷。病情發(fā)展過(guò)程中，可以出現(xiàn)不持續(xù)的舞蹈樣動(dòng)作(d242。,高鈉血癥性腦病 血清鈉高于148mmol/L即為高鈉血癥，血清鈉增高，可造成腦細(xì)胞功能受損。 EEG表現(xiàn)為節(jié)律不整,α～節(jié)律喪失及高幅慢波活動(dòng)。ngyīn) 許多內(nèi)科慢性疾病都可引起低血鈉，服用大劑量催產(chǎn)素，大量補(bǔ)液，連續(xù)使用利尿劑，也可有低血鈉。,抗精神癥狀藥物 精神癥狀嚴(yán)重的，可加用氯丙嗪～普魯卡因(pǔ lǔ kǎ yīn)～膠性葡萄糖混合液靜滴，也可用其他抗精神病藥物如氟哌啶醇5～10mg肌注或靜注。 EEG示高波幅彌漫性慢波。n)炎后的3～5天內(nèi)，常以精神錯(cuò)亂開(kāi)始,病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮、奔跑、幻視、幻聽(tīng)、摸索、昏睡,以至發(fā)展為昏迷。)血液，引起腦血管的病變，靜脈淤血，小出血灶和軟化灶以及神經(jīng)細(xì)胞中毒、水腫、代謝障礙。,第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。補(bǔ)液時(shí)注意不要(b249。,第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。另外,細(xì)胞脫水而發(fā)生低血容量休克,這也可造成神經(jīng)精神癥狀的加重 。)(DKA)和高滲性非酮癥高糖昏迷(HHNKS)。)葡萄糖，注意連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，以防某些降糖藥有遲發(fā)反應(yīng)。) 血糖低于2.22.9 mmol/L時(shí)，CSF壓力增高，糖含量降低。,癥狀和體征 臨床表現(xiàn)與低血糖的程度、持續(xù)時(shí)間及低血糖發(fā)展的速度有關(guān)。)，惡性腫瘤；胰島素分泌過(guò)多；肝性低血糖，肝糖元累積癥；內(nèi)分泌功能紊亂；兒童期低血糖，如原發(fā)性嬰兒低血糖癥；糖尿病病人胰島素或降糖藥使用過(guò)量,第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。jī)小、作用快且可通過(guò)增加靜脈滴注速度而調(diào)節(jié)通氣量。n)、瞳孔對(duì)光反射遲鈍(ch237。 ICP高癥狀,第三十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。隨之，繼發(fā)性的酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂、心力衰竭等因素又加重腦水腫及靜脈回流受阻。 水和電解質(zhì)平衡紊亂。h233。有癲癇發(fā)作時(shí)，可靜脈慢推安定10～20mg或苯妥英鈉0.1g肌注，３次／d。o)、易激惹、譫妄或嗜睡、抽搐、昏迷。有發(fā)現(xiàn)透析性腦病的發(fā)病率有地域性，推斷該病可能與神經(jīng)元中毒有關(guān)。尿素逆轉(zhuǎn)綜合征發(fā)病機(jī)理是由于透析時(shí)血內(nèi)尿素氮迅速下降(xi224。,透析性腦病,透析療法為目前治療腎功能衰竭的最為有效的治療措施之一，包括血液透析和腹膜透析。 EEG檢查可與病情發(fā)展相平衡。ngt224。,第二十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。n)、腎盂腎炎(sh232。,第二十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,處理 降ICP，使ICP維持在270mmH2O以下。)，瞳孔光反射、眼腦反射、眼前庭反射可以消失。,第十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,病理生理 以肝臟為最明顯的多臟器的彌漫性脂肪浸潤(rùn)，另一方面為原發(fā)性腦水腫。,第十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。 （七）腦水腫治療 肝性腦病患者為細(xì)胞毒性腦水腫，可用滲透性利尿劑脫水降ICP?？ū榷喟蜑槎喟兔擊让敢种苿?，它在血液(xu232。 （一）預(yù)防及清除誘因 積極(jīj237。,第十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。n)撲翼樣震顫，當(dāng)病人上肢平舉時(shí)，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)(chūxi224。,第十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。nb225。n)轉(zhuǎn)為尿素的功能。ng)或慢性肝病引起的CNS功能紊亂，是以意識(shí)障礙、行為異常為主要臨床表現(xiàn)的綜合征.,病因 肝硬化、肝癌、門(mén)～腔靜脈吻合術(shù)后、急性重癥肝炎、肝壞死，晚期血吸蟲(chóng)病.誘因有進(jìn)食高蛋白飲食、胃腸道出血、應(yīng)用過(guò)量(gu242。 CT或MRI均不應(yīng)提示腦組織有器質(zhì)性損害,第四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。隨意識(shí)障礙程度加深及體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)的出現(xiàn)，可以(kěyǐ)出現(xiàn)呼吸模式的變化，病人可以(kěyǐ)有過(guò)度換氣后呼吸暫停及或潮式呼吸的表現(xiàn)。代謝性腦病是一類(lèi)可治