【正文】 種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；（3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹木。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。（2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，沒(méi)有整改。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等?！?7．3．2 事故原因的分析火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見(jiàn)。（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S可見(jiàn)，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不23是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒(méi)有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。地吸附及燃燒油量為： 97．30646．893=50．412t。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。7．3．3 事故原因的認(rèn)定經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。6由此可見(jiàn)事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。39。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。6這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。6（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。21”大火發(fā)生。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。S1310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。（1）汽油蒸汽濃度的確定由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“84號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。深圳市公安局沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。現(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類及數(shù)量圖。調(diào)查組對(duì)“過(guò)硫酸鈉”提出懷疑和異議。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作。（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。（1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很?。焕@擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問(wèn)災(zāi)情。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。本章通過(guò)對(duì)一些過(guò)程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。防范措施1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實(shí)做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，改進(jìn)作風(fēng)，按照“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的要求抓好“防誤”工作；提高認(rèn)識(shí)，保證投入，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強(qiáng)“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。18時(shí)41分，當(dāng)鐘某、盧某進(jìn)入10千伏高壓室準(zhǔn)備操作拉開2主變變低側(cè)502T0接地刀閘時(shí)，站長(zhǎng)莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長(zhǎng)交待的工作后，返回操作地點(diǎn)時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)該項(xiàng)操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項(xiàng)上打“√”，并記錄了執(zhí)行時(shí)間。3）由縣供電局和公司電修人員，對(duì)公司的高壓線路和低壓線路進(jìn)行了一次徹底的規(guī)范整改。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。原因分析造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。好在由于接地保護(hù)短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒(méi)有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。事故教訓(xùn)和防范措施 1）．交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。事故原因分析事故發(fā)生后，通過(guò)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查分析認(rèn)為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達(dá)室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購(gòu)原沂南化肥廠后始終未用過(guò)該線路，原企業(yè)電工不知何時(shí)在改造撤線時(shí)，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達(dá)室窗戶上面(因公司在此地計(jì)劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時(shí)至23日早5時(shí)，一直大雨未停并伴有4至5級(jí)的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。事故經(jīng)過(guò)2002年6月22日下了一夜雨，23日5時(shí)，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計(jì)劃停車進(jìn)行設(shè)備清理和改造。（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁止帶地線合閘。于是，值班長(zhǎng)在沒(méi)有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。二、刀閘誤合出事故事故經(jīng)過(guò)1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號(hào)油開關(guān)過(guò)程中，電工曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意中碰到了508號(hào)油開關(guān)上面編號(hào)為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)50500油開關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。2）負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來(lái)的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。防范措施這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來(lái)了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷。3）．接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時(shí)起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤。1）商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1?；?＃中的一組”，其實(shí)沒(méi)有定。原因分析（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。8時(shí)，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負(fù)責(zé)清理成品篩下料倉(cāng)積存殘料，約8時(shí)20分左右，王某離開了車間。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達(dá)室西墻邊豎著一根直徑30mm，)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時(shí)不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有35cm2的燒傷疤痕)。六、送電惡性誤操作事故事故經(jīng)過(guò)5月18日，110kV園嶺變電站按計(jì)劃進(jìn)行2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作。經(jīng)地調(diào)同意將2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對(duì)2主變進(jìn)行繞組變形試驗(yàn)、油色譜分析、繞組絕緣測(cè)試等試驗(yàn)，各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果符合要求，于23時(shí)00分恢復(fù)2主變運(yùn)行。4）在制定停電計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時(shí)間；當(dāng)由于操作時(shí)間緊迫而需要進(jìn)行分組同時(shí)操作時(shí)，必須是在同一變電站同時(shí)進(jìn)行沒(méi)有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工