【正文】 加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。同時(shí)，MK、DLDL4開關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_。防范措施：（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無異常后將2機(jī)并入系統(tǒng)。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐低溫省煤器漏泄，請(qǐng)示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級(jí)人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。（3）樹立?規(guī)程是法?的運(yùn)行觀念，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。4．防范措施（1）中電國(guó)際對(duì)此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。當(dāng)時(shí)系統(tǒng)的運(yùn)行方式是云臥線5011開關(guān)大修，用母聯(lián)5020開關(guān)代云臥線開關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無選擇方式。3．暴露問題（1）遵章守制意識(shí)淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動(dòng)裝臵現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》：?在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時(shí)，凡與其它運(yùn)行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記錄?。事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號(hào)鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第1，其中最大爆口長(zhǎng)度為780mm，張口最大寬度為90mm；。（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。4．防范措施（1）加大?四管?漏泄治理力度。同時(shí)，在爐膛四周安裝測(cè)溫元件，用于指導(dǎo)運(yùn)行人員燃燒調(diào)整。2003年9月19日零時(shí)，2和3機(jī)運(yùn)行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；1機(jī)組15日因過熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時(shí)55分報(bào)備用；4機(jī)組在臨檢。8時(shí)10分，運(yùn)行人員會(huì)同繼電保護(hù)班的人員檢查1主變低壓側(cè)9513PT二次保險(xiǎn)正常。3．事故原因（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實(shí)處。（4）加強(qiáng)運(yùn)行、檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計(jì)不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。16時(shí)32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。4．經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計(jì)過火區(qū)長(zhǎng)度約15米，燒損6KV動(dòng)力電纜8根273米，燒損380V動(dòng)力電纜12根422米，更換控制電纜1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。（4）電纜溝設(shè)計(jì)容量不足，局部電纜擁擠排列密度過大，通風(fēng)散熱不良。（5）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運(yùn)行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。2．事故原因（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。事故原因：短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。事故現(xiàn)場(chǎng)照片第二篇：典型事故案例典型安全事故案例二〇〇八年五月前 言為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國(guó)SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動(dòng)力電纜和控制電纜徹底分開，暫時(shí)不能分開的要有防火安全措施，對(duì)重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問題突出。經(jīng)過緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時(shí)30分完成隔離封堵，19時(shí)30分冒煙消失，22時(shí)30分檢查溝內(nèi)電纜無重燃現(xiàn)象，0時(shí)30分電纜溝開始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過程中，電纜超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作正確，為迅速判確查找故障點(diǎn)贏得了時(shí)間，繼電保護(hù)自動(dòng)裝臵動(dòng)作14次準(zhǔn)確無誤，沒有擴(kuò)大事故。2．事故經(jīng)過2001年6月29日16時(shí)08分，清河發(fā)電有限公司七號(hào)機(jī)組帶14萬千瓦負(fù)荷正常運(yùn)行。（8）機(jī)組恢復(fù)運(yùn)行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對(duì)本次事故說清楚。（2）結(jié)合這次事故對(duì)全廠進(jìn)行一次全面整頓。8時(shí)27分，主控室事故警鈴響，910開關(guān)跳閘，?1發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)?動(dòng)作光字牌亮，1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。5時(shí)33分，運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)，認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊有問題，判斷裝臵為誤發(fā)信號(hào)，沒有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。（6）、對(duì)已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。規(guī)范風(fēng)扇磨的運(yùn)行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運(yùn)行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長(zhǎng)期偏斜。（4）、運(yùn)行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。2號(hào)機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計(jì)漏泄達(dá)9025小時(shí)，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時(shí)。22時(shí)55分，汽包水位無法維持，緊急停爐。在試驗(yàn)中，繼電保護(hù)人員沒有按規(guī)定斷開有關(guān)回路，直接將試驗(yàn)電流線夾在繼電器兩端。七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)事故 2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)，母聯(lián)開關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。雖然有兩人在現(xiàn)場(chǎng)，但實(shí)際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時(shí)失去監(jiān)護(hù)。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來后，前去拆下2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。4．防范措施（1）進(jìn)一步明確各級(jí)生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。2．事故原因通過對(duì)發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過電動(dòng)主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。班長(zhǎng)安排到1發(fā)電機(jī)小間拉開1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運(yùn)行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開2發(fā)電機(jī)小間拉開2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。（3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開1機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒有進(jìn)行糾正。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開關(guān)跳開。根本原因：（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（5）值長(zhǎng)陳XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。2006年7月31日。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。和第24條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。第二部分 誤操作事故篇一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實(shí)處。此時(shí)6人共同將萬能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，、西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。（5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除。（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。反事故措施要真正落實(shí)。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。此時(shí)2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將0廠高變低壓側(cè)620開關(guān)合上（由于北母失壓，0廠高變無電），斷開622開關(guān)，造成廠用電全停，2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。（3）、對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。（3）、運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。13時(shí)53分，2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來到5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車開往停車處；23時(shí)15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但5龍抓集電架平臺(tái)無安全護(hù)欄。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。萬能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工作以外的安全生產(chǎn)管理。（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實(shí)。4．防范措施