【正文】 陳某非公司電動三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸中擊中萬某右手背。典型安全事故案例公司、檢維修中心部分一、物體打擊2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長，直徑30公分，)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。所搜集的事故案例都是近幾年來發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點：一是安全責(zé)任制不落實，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。中國水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國水利電力物資上海公司組織供貨。（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。（3）電纜中間接頭過多，為故障留下隱患。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個，于7月2日14時30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時50分鍋爐點火，20時39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時內(nèi)完成。突然7號機(jī)組運行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動作，高低壓兩側(cè)開關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動投入，同時電纜頭超溫報警裝臵動作?11?點（34B高壓側(cè)至電源開關(guān)電纜中間接頭）報警，當(dāng)班運行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時1116號中間頭相繼超溫報警，16時28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過2005年4月9日18時39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由84Pa突然升至+300Pa，運行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器6號灰斗脫落。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識問題；（3）對現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子6槽上層線棒C相、18槽上層線棒A相、19槽上層線棒C相、27槽上層線棒B相、31槽下層線棒A相燒損。7時55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。運行人員往往根據(jù)6臺風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長期處于一種工況，且沒有很好的監(jiān)測手段。其中，1994年累計漏泄922小時，1995年205小時，1996年460小時，1997年330小時，1998年224小時，1999年2878小時，2000年984小時，2001年1331小時，2002年691小時，2003年17月份累計996小時。23時，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。校驗完后，拆試驗線時，先拆試驗臺上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗線碰到380V試驗電源上，將220V電源串入運行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動元件和選擇元件動作，由于除母聯(lián)開關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開關(guān)跳閘，造成云臥線停電。1．事故經(jīng)過2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動作，5020開關(guān)跳閘。（4）運行設(shè)備的安全防護(hù)措施實施不力，PT柜門沒有必要的安全閉鎖裝臵。2．事故經(jīng)過10時33分，原本應(yīng)到2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運行中的1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開柜門，手拿扳手欲作業(yè)時，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級)對范XX右手放電，并引起?1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動作，1機(jī)組跳閘。（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應(yīng)知應(yīng)會著手，盡快提高運行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。造成此次汽輪機(jī)停運后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運后，對運行設(shè)備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進(jìn)行匯報。否則，若拉開的是2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。電氣運行班長在1機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護(hù)人到1發(fā)電機(jī)小間拉開1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機(jī)小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過流保護(hù)動作跳開發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗，每次停機(jī)后要求對TJJ繼電器的接點進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。開關(guān)跳閘過程中，保護(hù)跳閘接點仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進(jìn)行了第二次合閘。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。其間鍋爐14號撈碎渣機(jī)，3號除塵泵，6號空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯誤，又將光標(biāo)點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴(yán)。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關(guān)合上。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。檢修排查確定為1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時。（6）運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進(jìn)行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負(fù)責(zé)人在開工時都沒有交代當(dāng)天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。4．防范措施（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。（2）工作組沒有對工作場所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。然后用叉車齒將萬能試驗機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。事故責(zé)任人作為燃運副班長，對運行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂?；€改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時拆除，新設(shè)備才能投入運行，但舊的滑線支架尚未拆除，5龍抓就開始使用。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。三、運行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過2003年11月21日22時45分，江西分公司南昌發(fā)電廠5龍門抓斗機(jī)(以下簡稱龍抓)在卸煤時，突然失去供電。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。2．事故原因（1）、運行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。（3）1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負(fù)荷。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的5龍抓集電架平臺上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。但事故責(zé)任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護(hù)人、無安全措施工作。（6）集電架平臺無安全護(hù)欄。（3）對設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。10點20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌?、水平搬運萬能試驗機(jī)，此時鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗機(jī)在移動中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機(jī)由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進(jìn)行危險點分析，沒有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實把崗位責(zé)任制落實到實處，強(qiáng)化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險性。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細(xì)則》25條反?到現(xiàn)場實際操作時要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實。5．防范措施（1）要求各單位加強(qiáng)運行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，