【正文】 定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場指示信號(hào)，也沒有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。2）負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。送到醫(yī)院時(shí)間約在8時(shí)40分左右，王某經(jīng)搶救無效死亡。防范措施這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。4）公司制定并實(shí)施了具體的安全生產(chǎn)教育計(jì)劃，每天由車間負(fù)責(zé)利用班前班后會(huì)對(duì)職工進(jìn)行30分鐘的安全生產(chǎn)知識(shí)教育。18時(shí)15分調(diào)度指令“將2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。然后繼續(xù)往下操作，19時(shí)02分，當(dāng)操作至合上2主變變高102開關(guān)時(shí)，開關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號(hào)，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。在繼續(xù)進(jìn)行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實(shí)際操作漏項(xiàng)，是造成這次事故的主要原因。2）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。7．1 黃島油庫“8．12“特大火災(zāi)事故分析7．1．1 事故概況黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場視察指導(dǎo)救災(zāi)。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。黃島面積僅5黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸。1985年7月15日。（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒有停用2號(hào)罐。7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施對(duì)于這場特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故分析7．2．1 事故概況1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。據(jù)查，出事單位是中國對(duì)外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉中部偏南處。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。4號(hào)倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。8月5日上午，從4號(hào)倉搬運(yùn)出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運(yùn)出裝入香港來的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。6號(hào)倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。該倉庫啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉、4至5號(hào)倉之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉存放易燃品；7號(hào)平倉存放氧化劑；6號(hào)平倉存放毒害品；3號(hào)平倉存放腐蝕品；2號(hào)平倉存放壓縮液化氣體。5號(hào)平倉內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。現(xiàn)場2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。這些問題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。經(jīng)現(xiàn)場測定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t。但火災(zāi)后測定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過晚。(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長了大火撲滅的時(shí)間。特別嚴(yán)重的是庫區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。由于這個(gè)廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。7．4 北京東方化工廠“972739。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這一檢測結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。2739。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。綜上所述，北京東方化工廠“97要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。然而，無數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法