【正文】 定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。2）負責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責(zé)任。（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場，當時發(fā)現(xiàn)從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機聯(lián)系并跑去找車輛。送到醫(yī)院時間約在8時40分左右，王某經(jīng)搶救無效死亡。防范措施這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會造成了一定的影響。4）公司制定并實施了具體的安全生產(chǎn)教育計劃，每天由車間負責(zé)利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產(chǎn)知識教育。18時15分調(diào)度指令“將2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)”。然后繼續(xù)往下操作，19時02分，當操作至合上2主變變高102開關(guān)時，開關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。在繼續(xù)進行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實際操作漏項，是造成這次事故的主要原因。2）必須嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實效。7．1 黃島油庫“8．12“特大火災(zāi)事故分析7．1．1 事故概況黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運往各地。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場視察指導(dǎo)救災(zāi)。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。在與火魔搏斗中，滅火人員團結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。當時青島地區(qū)的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當時該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。黃島面積僅5黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。1985年7月15日。（4）消防設(shè)計錯誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。這次事故發(fā)生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施對于這場特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。（3）充實和完善《石油設(shè)計規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。同時，組織力量對其進行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。7．2 深圳市清水河化學(xué)危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故分析7．2．1 事故概況1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學(xué)危險品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。據(jù)查，出事單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。以上三次時間數(shù)據(jù)，符合事實邏輯。經(jīng)追查鐵路運輸發(fā)票和安貿(mào)公司財務(wù)處收款票據(jù)，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。北京理工大學(xué)八系84實驗室實驗結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現(xiàn)陡峭放熱峰。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。火災(zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。該倉庫啟用后，未報經(jīng)有關(guān)部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯(lián)體倉。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經(jīng)市運輸局和公安局審批、備案)。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處”。7．2．3．3平倉混裝嚴重按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。5號平倉內(nèi)有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。現(xiàn)場2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟損失38．96萬元。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計算分析找到準確的答案。經(jīng)現(xiàn)場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。（3）空間爆炸當量的計算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。但火災(zāi)后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進入310號罐的油量應(yīng)該是311號罐的減少量。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m在當時風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。(2)操作人員工作責(zé)任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機等機動車輛理應(yīng)禁入，但廠里對外單位機動車頒發(fā)通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災(zāi)時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。特別嚴重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強人的管理和教育這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。所強調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進行安全規(guī)章制度教育，落實安全經(jīng)費，建設(shè)現(xiàn)場防護設(shè)施，強化安全檢查和隱患整改。7．4 北京東方化工廠“972739。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個罐區(qū)發(fā)生大火。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。因為死于現(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這一檢測結(jié)果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃氣體，在微風(fēng)的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。2739。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。綜上所述，北京東方化工廠“97要認真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。然而，無數(shù)客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法